ПЕНДИНСКАЯ ЯЗВА (БОЛЕЗНЬ БОРОВСКОГО)

Синонимы пендинской язвы — «пендинка», ашхабадская язва, ко-кандская язва, «алеппский прыщ», «салек» (годовик) и т. д. В литературе принято название «кожный лейшманиоз» (leischmaniosis cutanea).

Возбудитель пендинской язвы был открыт в 1898 г. П. Ф. Боровским. Тельца Боровского, полученные в соскобе из пендинской язвы, представляют собой круглые или овальные образования длиной 2—5 m и шириной от 1—1,5 до 3—4 m. В протоплазме паразита можно обнаружить одну или несколько вакуолей. Помимо главного ядра, имеющего круглую или овальную форму, <в клетке содержится палочковидной формы блефаробласт (ряс. 70). При окраске паразита по методу Рома-новского-Гимза протоплазма приобретает голубоватый цвет со слегка розовым оттенком, ядро красится в ярко-красный, блефаробласт —в насыщенный тёмнокрасный цвет. Паразиты, выросшие в культуре, подвижны и имеют форму ланцета длиной 20—30 m. На переднем конце их от блефаробласта отходит длинный жгут.

Изучая возбудителей пендинской язвы в различных пунктах Средней Азии, В. Л. Якимов отметил морфологические различия паразитов и установил две разновидности—variatio major (длина 5 m ширина 4 m и variatio minor (длина 4 m, ширина 3 m). Паразит относится к классу Flagellata, роду Lei-sehmania. Из искусственных сред наиболее благоприятен для выращивания телец Боровского агар с дефибринированной кровью кролика, так называемая среда NNN. Оптимальная температура для роста культур 22°.
Переносчик болезни — москит Phlebotomus papatasii, заражающий человека при укусе. Н. И. Латышев показал, что резервуаром вируса острой формы пендинской язвы являются песчанки нескольких видов и тонкопалый суслик. При хронической форме пендинской язвы основным резервуаром вируса служит больной пендинской язвой человек.
Пендинская язва встречается в странах с жарким климатом. В СССР она наблюдается преимущественно в среднеазиатских республиках (по всему течению реки Мургаба, Ашхабад, Бухара, Самарканд и др.) и отчасти в Закавказье (Азербайджан).
Заболевают пендинской язвой главным образом в конце лета или осенью.

Пендинская язва оставляет после себя в большинстве случаев стойкий иммунитет к возбудителю гомологического типа. Однако иммунитет появляется лишь через 5—6 месяцев после начала заболевания. Перекрестного полного иммунитета между двумя формами пендинской язвы (острой и хронической) будто бы не существует (П. В. Кожевников).
Происходящие при пендинской язве иммунобиологические изменения в организме удается обнаружить при помощи аллергических реакций, для чего производится накожное или внутрикожное введение вакцины из возбудителя пендинской язвы, а также путем постановки реакции отклонения комплемента. Однако результаты реакции отклонения комплемента у различных авторов оказались противоречивыми.

Инкубационный период зависит от формы пендинской язвы. При острой форме он равен 1—4 неделям, при хронической — 2—6—12 месяцам и больше.
Клиническое течение. Различают, как уже упоминалось, две основные формы пендинской язвы: острую (эктиматозную) и хроническую (бугорковую). П. В. Кожевников предлагает соответствующие названия: остронекротизирующаяся и поздно изъязвляющаяся формы.
Острая форма пендинской язвы начинается с появления бугорка плоскоконической формы с широким основанием. Бугорок имеет значительный воспалительный инфильтрат; инфильтрат часто принимает большие размеры и формирует узел. При ощупывании очага поражения очень характерна тестоватая консистенция его. Цвет поражения красный с буроватым или буроватожелтым оттенком. Границы очага расплывчаты, по периферии их видны и легко прощупываются в большем или меньшем количестве отходящие радиарно по сторонам лимфангоиты (рис. 71).

Через 1—3 месяца наступает распад центральной части узла; увеличиваясь, он захватывает всю поверхность узла. Поражение распространяется быстро по периферии как за счет собственного роста, так нередко и за счет слияния нескольких элементов. С поверхности язвы отделяется обильный серозно-гной-ный секрет, засыхающий в грязно-бурого цвета корку, плотно сидящую на своем основании. При снятии корки обнаруживается круглая, овальная или неправильной формы язва с фестончатыми, изъеденными краями. Этот этап развития пендинской язвы длится 2—4 месяца и заканчивается формированием рубца, на что идет от 3 недель до 1 ]/2 месяцев.
Таким образом, длительность всего поражения колеблется в пределах 4—7—8 месяцев, иногда дольше.
Хроническая форма пендинской язвы начинается с появления на коже небольшого бугорка желто-розового, а иногда буровато-красного цвета. Бугорок постепенно увеличивается, при этом поверхностные слои кожи растягиваются, нарушается питание клеток рогового слоя — появляется шелушение. Отдельные элементы при этой форме, как правило, не сливаются между собой. Описанная клиническая картина длится 4—12 месяцев и больше (рис. 72).

По прошествии этого времени в центре очага поражения начинается некроз ткали, что ведет к изъязвлению очага поражения, который растет периферически; вокруг него появляется узенький воспалительный инфильтрат. Язва покрывается коркой, после снятия которой обнаруживается чистое неровное дно, покрытое грануляционной тканью. Отделяемое язвы крайне незначительно, серозного или серозно-гнойного характера. Этот период длится до 6 месяцев и больше. Присоединение вторичной инфекции или травмы, а также нерациональная местная терапия могут ускорить наступление процесса распада и затянуть на более длительное время течение всего процесса.

В дальнейшем язва очищается, дно ее покрывается грануляциями, начинается процесс рубцевания. Рубец имеет резко отграниченные края и с течением времени приобретает цвет нормальной кожи. Таким образом, болезненный процесс при хронической форме пендинской язвы протекает в течение 1 —2 лет или даже длится еще дольше.
Иногда пендинская язва протекает очень легко, поражение ограничивается появлением узелка, который, просуществовав несколько месяцев, исчезает бесследно (абортивная форма). Иногда яа поверхности такого узелка ясно выражено шелушение.
И. И. Гительзон описал еще одну форму пендинской язвы — люпо-идную, которую он вначале назвал металейшманиозом, основываясь на отрицательных результатах поисков при ней телец Боровского. При этой разновидности пендинской язвы при заживлении ее рубцом на периферии очага поражения появляется венчик, состоящий из отдельных бугорков. Цвет бугорков желто- или бурокрасный. При диаскопии элементов, как и при вульгарной волчанке, можно видеть феномен «яблочного желе». Длительность течения этой разновидности пендинской язвы достигает многих лет. При исследовании в мазках, полученных из бугорков, тельца Боровского обнаруживаются с трудом.

Эту люпоидную форму пендинской язвы очень легко смешать с вульгарной волчанкой. Сообщение больного, что он жил в местностях, где распространена эпидемия пендинской язвы, указание на то, что поражение возникло на месте зажившей пендинской язвы, обнаружение телец Боровского, отрицательные реакции с туберкулином — все это помогает разобраться в истинной природе заболевания.

С. X. Капина, изучая у нас в клинике гистопатологические изменения при пендинской язве, пришла к выводу, что как при хорнической, так и при острой форме в общем имеются одинаковые основные изменения, которые сводятся к возникновению на месте внедрения возбудителя инфильтрата, быстро принимающего вид, похожий на люпому. Помимо этого, происходят явления некроза, захватывающего не только инфильтрат, но прежде всего ткань дермы. Когда пендинская язва принимает туберкулоидное строение, легко обнаруживавшегося до этого возбудителя заболевания найти не удается.

Диференциальный диагноз пендинской язвы в типичных случаях не вызывает затруднений. Хроническое течение заболевания, желтоватый оттенок очага поражения, его тестоватая консистенция, наличие лимфангоитов по периферии и, наконец, обнаружение возбудителя дают возможность избежать ошибки. Помогают также в этом отношении указания больного на пребывание в местности, где распространена пендинская язва.

Прогноз благоприятен. Однако при поражениях кожи лица остается рубец, неприятный в косметическом отношении.

Лечение. Учитывая возможность наступления иммунитета, при заболевании пендинской язвой в районе эндемического очага следует в течение 4—5 месяцев воздержаться от лечения. Только в случае обширных поражений приступают к лечению с самого начала болезни, оставив одну или две язвы (наиболее безобидные для больного) без лечения. В ряде случаев с успехом делают прививки пендинской язвы в наиболее закрытой части кожного покрова. Этим достигается наступление иммунитета и предохранение от дальнейших заболеваний.
При абортивных формах лечения обычно не требуется.
При лечении больных пендинской язвой с успехом применяют внутривенные вливания препаратов сурьмы (1% Sol. Stibii Kalii tartarici). Вливания производят через день. Начинают с 0,5—2 мл раствора, на каждое следующее вливание прибавляют по 0,5 мл. Наибольшая разовая доза для вливания—7 мл раствора. Всего на курс лечения 10—12— 15 вливаний. Осложнения при этом методе лечения: болезненные флебиты на месте вливаний, рвота, головные боли, иногда тяжелые явления отравления. Из других препаратов сурьмы применяют стибенил (Stibenyl) и стибозан (Stibosan) по 0,1—0,3 на вливание. Всего делают 10—12 вливаний.
Применяют также рентгенотерапию. Технические условия: 120—150 kV, 3 mA, фильтр 3 мм А1, кожно-фокусное расстояние 30 см. по 200 г на сеанс, с промежутками в 7—10 дней между сеансами; всего 3 сеанса. Хорошие результаты рентгенотерапии отмечаются при язвенной форме заболевания.

Хронические формы успешно лечат впрыскиванием в бугорок 5% раствора акрихина. Необходимо добиваться при этом пропитывания тканей на 5—6 мм вокруг бугорка. Инъекции повторяют через 3—4 недели. В стадии изъязвления накладывают повязки с дезинфицирующими мазями (0,5% акрихиновую, 5% протарголовую, 2% белую или желтую ртутную мазь). Мази следует менять. Мы с успехом применяем для повязок мазь, предложенную Матлахом (свиного сала 2 части, воска и канифоли по одной части). Можно уничтожать небольшие пендинские язвы диатермокоагуляцией или снегом угольной кислоты (С02).
При обострении процесса применяют влажновысыхающие повязки из раствора марганцовокислого калия (1 : 1000), риванола (1 : 1000) и из свинцовой воды. Для борьбы со вторичной гнойничковой инфекцией внутрь назначают сульфаниламидные препараты.