ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ ЭПИТЕЛИОМЫ КОЖИ (CANCER CUTIS, EPITHELIOMA)

Раком называются незрелые злокачественные опухоли, развивающиеся из покровного или железистого эпителия. Чаще всего рак встречается у лиц пожилого возраста.
Представляя собой злокачественную опухоль, рак кожи прорастает и разрушает окружающую ткань, может давать метастазы, проявляющиеся в первую очередь в регионарных лимфатических узлах, и зачастую приводит к раковой кахексии. Мы в своем изложении термины «эпителиома кожи» и «рак кожи» будем объединять.

Эпителиомы разделяются на несколько видов, сообразно с развитием из того или иного эпителия.

Спино-целлюлярная эпителиома (epithelioma spinocellulare) — очень опасная разновидность кожного рака. Развивается она. из многослойного плоского эпителия кожи и тех слизистых, которые покрыты таким эпителием. Чаще всего спино-целлюлярная эпителиома встречается на слизистой оболочке языка, на дне полости рта, на губах, где она развивается на почве лейкоплакии, нередко локализуется у заднего прохода, около ноздрей, глаз, на половых органах (рис. 143). Ее можно обнаружить на рубцах, на волчаночных очагах, на старых язвах и фистулах, а также на существовавших до того старческих кератомах, на различных папилломах, у основания кожного рога и т. п.

Появляясь в виде папулы небольшой величины с неровной поверхностью, спино-целлюлярная эпителиома бывает покрыта слоем шероховатого, ороговевшего эпителия. Наклонность к распаду — характерная черта эпителиомы. Больной чаще всего обращает внимание на эпите-лиому уже после ее изъязвления. Язва обнаруживает склонность к прогрессивному увеличению по поверхности и в глубину. Картина ее в это время становится весьма своеобразной. Дно и края язвы яркокрас-ного цвета, консистенция их плотная; края как бы выворочены кнаружи. Подвижность опухоли над подлежащими тканями уменьшается или даже совсем исчезает. Язвы могут достигать значительных размеров.

Спино-целлюлярная эпителиома весьма склонна поражать регионарные лимфатические узлы. Метастазы во внутренних органах при ней встречаются редко. Субъективные расстройства заключаются в весьма мучительных подчас болях.

Базально-клеточная эпителиома, или базалиома (epithelioma baso-cellulare), является самой частой формой эпителиом. Развивается базалиома из клеток основного слоя эпидермиса или из цилиндрических клеток волосяного фолликула. При своем возникновении она представляет собой лентикулярную, невоспалительную, твердую на ощупь папулу, резко ограниченную, неправильно округлой или овальной конфигурации, желтовато-коричневого или беловато-серого цвета. Эпителиома лежит в поверхностных слоях кожи и подвижна над подлежащими тканями. Обычно начальные стадии ее просматриваются больными и медицинской помощи они ищут, уже имея развившиеся поражения.

После более или менее продолжительного времени своего существования базальноклеточная эпителиома эрозируется, а иногда изъязвляется. Дно эрозии или язвы несколько зернисто, бывает покрыто скудным серозно-гнойным отделяемым. Края поражения образованы твердым, серовато-белым полупрозрачным валиком, часто состоящим из мелких узелков (рис. 144). Эрозии или язвы могут временно эпителизироваться, однако рецидивы обычны. Лишь в редких случаях наступает самопроизвольное излечение. При распространении распада язва имеет неглубоко расположенное дно, а на периферии упомянутый выше характерный валик. Консистенция эпителиомы все время остается плотной (рис. 145).

При «проникающих» формах эпителиомы распад захватывает не только кожу, но и мышцы, а также кости, которые при этом могут разрушаться. Изредка на дне эпителиомы появляются разрастания в виде сосочкообразных выступов, напоминающих острые кондиломы, часто встречающиеся на половых органах у мужчин. Лишь при значительной глубине распада возникают отсутствовавшие до этого боли.

Чаще всего базально-клеточная эпителиома развивается на разращениях эпителия, к которому так склонны старческие покровы, —старческие кератомы.

Встречаются еще смешанные формы эпителиомы, строение которых сохраняет характерные черты базальноклеточной и спино-целлюлярной эпителиомы. Напоминая по своим морфологическим признакам первую, они по своей склонности поражать лимфатические узлы приближаются ко второй.

Меланокарциномы (melanoma malignum), злокачественные меланомы, исходят чаще всего из родимых пятен кожи. Они развиваются из пигментированного или непигментированного родимого пятна папулы, часто вслед за местным раздражением, недостаточной каутеризацией, биопсией и т. п. Вначале вокруг образования появляется постоянное покраснение и пигментация с присоединившимися зудом и болью. Склонность к поражениям лимфатических узлов и метастазам делает меланокарциному особенно злокачественной. Опухоль имеет вид узлов, довольно скоро распадающихся. Образовавшаяся язва кратерообразной формы, покрыта кровянистогрязным распадом. Нередко вокруг основной опухоли появляются небольшие, часто пигментированные узлы (рис. 146). Затем возникают метастазы во внутренних органах. Быстро прогрессирующая кахексия приводит больных к смерти.

Гистопатологические изменения. Микроскопическое строение всех видов раковых опухолей имеет общие черты: опухоль состоит из соединительнотканной основы, стромы, в которой заложены различных размеров раковые ячейки, содержащие паренхиму из эпителиальных клеток.

При спино-целлюлярной эпителиоме клетки, составляющие опухоли, соответствуют клеткам мальпигиева слоя. При этом в раковых ячейках идет процесс ороговения, аналогичный ороговению клеток эпидермиса кожи. Роговые чешуйки появляются в центре ячеек, наслаиваются друг на друга и образуют «эпидермальные шары» или «жемчужины». Это ороговевающий плоскоклеточный рак.
В других случаях спино-целлюлярная эпителиома не обнаруживает склонности к ороговению, ячейки ее содержат однородные плоские или несколько полиморфные клетки. Только по периферии иногда виден ряд более высоких клеток. Эти неороговевающие плоскоклеточные эпителиомы являются менее зрелой, более злокачественной формой рака. Базально-клеточная эпителиома состоит из ячеек, сплошь выполненных мелкими эпителиальными клетками, которые по самой периферии ячейки часто располагаются в виде частокола.

Меланокарцинома дает при микроскопическом исследовании картину тяжей и гнезд, состоящих из клеток большей частью веретенообразной формы, наполненных пигментом. В последнее время получила широкое распространение теория, считающая, что меланокарцинома развивается из нервной ткани, именно из клеток влагалищ кожных нервов, способных вырабатывать меланин.
В отношении больных раком вообще и кожным раком в частности большое значение имеет наиболее ранняя диагностика заболевания,так как в этом случае возможно и наиболее успешное лечение. Не останавливаясь подробно на диференциальной диагностике эпителиом, укажем только, что в каждом подозрительном на рак случае необходимо сделать биопсию кусочка пораженного участка и на основании гистопато-логических данных решить окончательный вопрос диагностики той или другой формы заболевания. При подозрении на меланокарциному с целью биопсии надо иссекать всю опухоль или делать биопсию с немедленным гистопатологическим исследованием путем приготовления среза на замораживающем микротоме. Если окажется меланокарцинома, необходимо тотчас произвести радикальное иссечение опухоли. В противном случае очень легко могут образоваться метастазы, и биопсия окажется роковой для больного.

Прогноз. При базальноклеточной эпителиоме прогноз благоприятен: раннее рациональное лечение ведет к излечению. При спино-целлюлярной эпителиоме, особенно если язва уже спаяна с подлежащими тканями и имеются метастазы в лимфатических узлах, прогноз следует ставить с осторожностью, особенно при меланокарциномах.

Лечение. Больных с базальноклеточной и спино-целлюлярной эпителиомой лечат рентгеновыми лучами или радием. При неглубоких поражениях технические условия облучения лучами Рентгена следующие: 120 kV, 3 mA, фильтр 1 мм А1, кожно-фокусное расстояние 30 см; доза — 750 г ежедневно до общей дозы 4 000—5 000 г. При глубоко расположенных формах рака кожи технические условия облучения таковы: 180 kV, 4 mA, фильтр 0,5 мм Си плюс 1 мм А1, кожно-фокусное расстояние 40 см; ежедневно 200 г до общей дозы 3 000 г.
Кюритерапия рака кожи может выполняться в виде контактной, поверхностной или интерстициальной. Следует иметь в виду, что спино-целлюлярная эпителиома слабее реагирует на рентгеновы лучи и радий, чем базальноклеточная; еще слабее реагирует меланокарцинома.

При небольших опухолях, особенно сохранивших подвижность по отношению к подлежащим тканям, хорошие результаты дает радикальное оперативное удаление опухоли. Рекомендуется после операции облучение лучами Рентгена. При этом необходимо обращать внимание на состояние регионарных лимфатических узлов и в случае обнаружения в них метастазов подвергнуть их лечению.

Небольшие эпителиомы удаляют вымораживанием снегом угольной кислоты или уничтожают их диатермокоагуляцией. Чрезвычайно эффективно пропитывание эпителиом жидкостью В. Г. Гордеева путем обкалывания сконструированной автором иглой (рис. 147). Способ применения метода В. Г. Гордеева прост, но требует определенной сноровки. Желобоватую иглу, смоченную жидкостью В. Г. Гордеева № 2, вводят по границе новообразования при незначительном надавливании вращательными, сверлящими движениями. Иглой каждый раз просверливают всю опухоль до здоровой ткани, что при некотором навыке легко определяется по ощущению плотности патологической ткани. Обкалывание производят с таким расчетом, чтобы вся область патологического процесса была пропитана жидкостью. Затем на очаг поражения накладывают примочку:
Rp. Jodi puri 0,02
Kalii jodati 0,04
Chloramini 0,2
Magnesii sulfurici 2,0
Aq. destillatae 200,0
MDS. Примочка

Примочка ускоряет заживление образовавшегося дефекта тканей и способствует формированию хорошего в косметическом отношении рубца.

Меланокарциномы радикально иссекают, лучше всего при помощи электрокоагулирующего скальпеля.

Вторичные эпителиомы кожи, являющиеся метастазами в кожу рака внутренних органов, мы относим в область хирургии и говорить о них не будем.

Профилактика. В борьбе с раком вообще и с раком кожи в частности большое значение имеют противораковые лечебные учреждения, проводящие широкую диспансеризацию населения, популяризирующие сведения о раке и осуществляющие лечебные мероприятия.
Органы советского здравоохранения обращают очень серьезное внимание на борьбу с раком. Подготовлены врачебные кадры, организованы в большом количестве рентгеновские кабинеты, где проводится лечение больных раком.

В деле профилактики заболеваний раком кожи надо придерживаться ряда принципов. Так, кожу, особенно старческую, надо содержать в чистоте, обмывать ежедневно теплой водой с пережиренным мылом лицо и руки и обтирать их камфорным спиртом. Кожу и слизистые оболочки следует предохранять от продолжительного воздействия любого раздражения, будь то механического, химического или актинического характера. Надо чаще контролировать лиц, имеющих лейкоплакию.

Для предупреждения развития эпителиом в связи с родом занятий (работа с анилиновыми красками, парафином, сажей, торфом, креозотовым маслом, нефтяными остатками, смолой, каменноугольным дегтем, бензином, резиной и пр.) необходимо после работы удалять остатки раздражающих веществ обмыванием кожи теплой водой с мылом, а перед работой кожу смазывать индиферентными мазями. Для распознавания самых ранних признаков эпителиомы всех работающих надо периодически подвергать врачебным осмотрам. Рабочие должны быть снабжены спецодеждой и пр.
Врачебный и технический персонал рентгено- и радиокабинетов должен быть тщательно изолирован от влияния лучей Рентгена и радия.

Картамышев А.И. Кожные и венерические болезни