ЧЕШУЙЧАТЫЙ ЛИШАЙ (PSORIASIS VULGARIS)

Чешуйчатый лишай — довольно распространенное заболевание. Примерно 2—3% всех кожных больных составляют больные чешуйчатым лишаем. Течение заболевания хроническое, имеется склонность к рецидивам.

Этиология чешуйчатого лишая пока неизвестна. Наша отечественная дерматология, уделяя очень много внимания работе по изысканию причин этого заболевания, дала ряд теорий по этому вопросу. А. Г. Полотебнов считал, что чешуйчатый лишай является вазомоторным неврозом. Известны случаи, когда болезнь появлялась у людей, перенесших тяжелые психические травмы. Однако следует отметить, что во время войны, когда психических травм особенно много, число больных чешуйчатым лишаем не увеличилось.
Ряд авторов (А. Ф. Ухин и др.) считают чешуйчатый лишай инфекционным заболеванием, вызванным фильтрующимся вирусом, растущим на аллантоисе. Проведенные с целью доказательства вирусной этиологии прививки животным в настоящее время еще недостаточно убедительны. Кроме того, никогда никто не заражался чешуйчатым лишаем ни при обслуживании больных, ни при совместной с ними жизни.
Существует предположение, что чешуйчатый лишай является болезнью обмена веществ. Б. С. Ябленик считает причиной возникновения этого заболевания нарушение липоидного обмена, Парканьян — азотистого обмена и т. д.
Большое внимание уделялось связи этого заболевания с дисфункцией желез внутренней секреции, особенно вилочковой и щитовидной. Одни авторы получали у ряда больных положительный терапевтический эффект от облучения рентгеновыми лучами вилочковой железы, другие — от дачи больным тиреоидина.
Многие авторы находят этиологическую связь между туберкулезом и чешуйчатым лишаем (А. А. Кройчик и др.).
Эти теории, конечно, не лишены интереса, однако все они требуют дальнейшего углубленного изучения.

Клиника чешуйчатого лишая проявляется лентикулярной, хронически воспалительной папулой, располагающейся на здоровой на вид коже. Папула вначале бывает величиной с булавочную головку, а затем быстро увеличивается. Цвет папулы розовато-красный или красный, границы ее со здоровой кожей резкие. По периферии, особенно в начале своего существования, папулы окружены яркокрасным ободком — прогрессивная стадия заболевания. В этой стадии, раздражая видимо здоровую кожу, можно вызвать появление таких же псориатических папул на участках раздражения (изоморфная реакция). Папула вскоре покрывается серебристыми пластинчатыми чешуйками. Увеличиваясь, соседние папулы могут сливаться друг с другом, образуя значительные бляшки, при слиянии которых могут возникать крупные участки сплошного поражения, сохраняющие клинические особенности свойственные вышеописанной папуле (рис. 113). При поскаблива-нии чешуйки проникающий между расслоившимися пластами рогового слоя воздух придает чешуйкам белесоватый, серебристый оттенок, напоминающий оттенок, появляющийся при соскабливании стеаринового пятна. Отсюда и название — феномен стеаринового пятна. Если поверхность папулы скоблить сильнее, то вскоре удается удалить чешуйки и обнажается блестящая красноватая поверхность — шиловидный слой эпидермиса. Это будет феномен псориати-ческой пленки. Если папулу соскоблить еще глубже, то на травмированной поверхности быстро выступают мельчайшие капельки крови — феномен точечного кровотечения. С остановкой роста псо-риатического элемента (стационарная стадия) вокруг папулы в ряде случаев появляется бледный ободок шириной 5—8 мм с нежной складчатостью эпидермиса, как бы атрофический — псевдоатрофический ободок (Д. Л. Воронов).

Просуществовав более или менее продолжительное время, папулы чешуйчатого лишая начинают исчезать: сначала они бледнеют, чешуек становится все меньше, наступает регрессивная стадия, при которой папула уплощается и, наконец, исчезает, не оставив после себя следов. Иногда на месте рассосавшейся папулы остается временная гиперпигментация или депигментация в виде белых пятен. В последнем случае говорят о псориатической лейкодерме (leucoderma psoriaticum), которая чаще всего развивается на спине, животе, груди и шее.
Элементы чешуйчатого лишая могут располагаться на любых участках кожного покрова.
Однако чаще всего папулы локализуются на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, а также на коже волосистой части головы.

В зависимости от величины папул, от клинической картины чешуйчатого лишая различают различные формы его.
Если преобладают папулы величиной с булавочную головку — это psoriasis punctata; если папулы достигают размера капли — psoriasis guttata; папулы величиной с 15—20-копеечную монету характерны для psoriasis nummularis. Если в результате слияния псориатических бляшек образуются крупные участки поражения и они преобладают в клинической картине, говорят о psoriasis diffusa (рис. 114). Если сыпью покрывается вся кожа, то такую форму называют psoriasis universalis seu totalis.

Если псориатические элементы, распространяясь по периферии, начнут регрессировать в центре, то образуются кольца — это psoriasis annularis; при слиянии
подобных колец получаются причудливые по рисунку фигуры — psoriasis gyrata, geographica, напоминающие очертания материков на географической карте, и т. п. (рис. 115).

Располагаясь на коже волосистой части головы, псориатические элементы образуют то более, то менее крупные бляшки, покрытые жирными, желтоватыми наслоениями чешуек. Волосы на указанных элементах большей частью сохраняются. Чрезвычайно характерным для чешуйчатого лишая волосистой части головы является резкая очерченность элементов. Можно сказать, что псориаз волосистой части головы диа-гносцируется «с закрытыми глазами», лишь путем пальпирования резко отграниченного края псориатического элемента. Примерно у 10% всех больных, обычно при распространенных высыпаниях, обнаруживаются поражения ногтей. Ногтевая пластинка при этом покрыта точечными углублениями, что чрезвычайно напоминает поверхность наперстка, или ногтевая пластинка утолщается, становится неровной, приобретает грязноватый цвет—onychogryphosis (рис. 116). Крайне редко чешуйчатый лишай локализуется на видимых слизистых, причем очаги поражения имеют вид слегка возвышающихся серовато-белых, резко отграниченных бляшек.
При локализации чешуйчатого лишая на половых органах, особенно на glans penis и на крайней плоти, псориатические элементы имеют вид резко очерченных, блестящих, лишенных чешуек папул красного цвета, обнаруживающих большое сходство с сифилитическими папулами.

При поражении кожи ладоней и подошв, что наблюдается сравнительно редко и обычно бывает при распространенных формах псориаза, заболевание принимает вид обширных шелушащихся неровных мозолистых поверхностей с многочисленными трещинами. Наличие типичных псориатических эффлоресценций на других местах помогает поставить в этих случаях правильный диагноз.
Следует сказать несколько слов об универсальной псориатичеекой эритродермии, представляющей собой остро развивающееся, генерализованное заболевание. Наряду с покраснением всей кожной поверхности, ее обильным шелушением, поражением придатков кожи, резко ухудшается общее состояние больного: повышается температура, появляется бессонница, возникают диспептические явления, сильная зябкость и склонность к простудным заболеваниям.

Псориатическая эритродермия часто развивается в случаях применения нерациональной раздражающей терапии. У 3—5% всех больных чешуйчатым лишаем наблюдаются явления со стороны суставов — так называемая артропатическая форма (psoriasis arthropatica). Поражения суставов при этом проявляются ревматоидными болями различной степени — от легких до тяжелых, очень болезненных, заканчивающихся анкилозом суставов. Иногда псориатические папулы приобретают папил-ломатозный характер и покрываются роговыми разрастаниями. Эта форма чешуйчатого лишая носит название psoriasis papillomatosa, seu verrucosa. Больной такой формой заболевания был описан сотрудником заведуемой нами клиники В. Н. Майорским, а также Ф. В. Гинце, Я. А. Мериином и др.
Кроме того, приходится встречаться с формой чешуйчатого лишая, при которой чешуйки представляют собой по Существу корки, образовавшиеся в результате интенсивного экосудативного процесса. Эта форма носит название psoriasis exsudativa, psoriasis rupioides или psoriasis ostraсea.

Гистопатологические изменения. Экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс. Пролиферация эпителия, акантоз и паракератоз. Гидропическое состояние эпидермиса. Скопление кучек полинуклеаров в эпидермисе — формирование микроабсцессов. Значительный инфильтрат в дерме, состоящий из лимфоцитов, фибробластов, лейкоцитов — полинуклеаров и плазматических клеток. Расширение сосудов, переполнение их кровью. Набухание эндотелия сосудов. Дегенерация потовых желез. Разрежение коллагеновых и разрушение эластических волокон в участках расположения инфильтрата. Гомогенизация и гиалинизация коллагеновых волокон в глубоких участках дермы. Утолщение и огрубение наружных и внутренних аргентофильных мембран. Коллагенизация аргентофильных волокон в глубоких слоях дермы. Н. А. Торсуев, изучавший изменения нервных волокон при чешуйчатом лишае, находил веретенообразные утолщения их, контуры нервных волокон были неровные. Изредка попадались довольно запутанные сплетения, образованные по типу клубочков как толстыми, так и тонкими нервными волокнами.
Учитывая глубокие изменения в дерме со стороны коллагеновых, эластических и аргентофильных волокон и со стороны сосудов кожи, мы считаем, что при чешуйчатом лишае раньше поражается дерма, а затем уже эпидермис. При таком толковании происходящих при этом заболевании процессов становится понятным и развитие патологических процессов в здоровой на вид коже у больных псориазом, где при почти интактном эпидермисе в дерме выявлялась гомогенизация и гиалинизация коллагеновых волокон, частичная дегенерация потовых желез и набухание эндотелия сосудов.

Диференциальный диагноз. В типично выраженных случаях чешуйчатого лишая диагноз установить легко на основании наличия хронических воспалительных лентикулярных папул, покрытых серебристыми чешуйками, типичной излюбленной локализации, феноменов стеаринового пятна, псориатической пленки и точечного кровотечения, резких границ папул, хронического течения заболевания со склонностью к рецидивам.
Все же в отдельных случаях могут встретиться затруднения при отличии чешуйчатого лишая от папулезного сифилида. Однако наличие меднокрасного цвета высыпаний при сифилисе, фокусное расположение элементов, склонность сифилитичеоких папул к шелушению, идущему из центра к периферии, отсутствие излюбленной локализации и ясно выраженных феноменов стеаринового пятна и других, наличие сопутствующих сифилидов и положительные результаты реакции Вассермана дают возможность отличить папулезный сифилид от чешуйчатого лишая. Иногда может быть полезно исследование на бледную спирохету.

При локализации чешуйчатого лишая только на glans penis легко ошибиться в постановке диагноза. Здесь сифилитические папулы будут иметь характерную окраску; в затруднительных случаях вопрос решает бактериоскопический и серологический методы исследования.
Красный плоский лишай lichen ruber planus отличается от чешуйчатого лишая своими полигональными папулами синевато-красного цвета, центральным пупковидным вдавлением на папулах, их восковидным блеском, излюбленной локализацией на сгибательных поверхностях лучезапястного и голеностопного суставов, наличием зуда, частым поражением слизистых оболочек и т. д.
Себорройные поражения на голове, спине и груди могут симулировать чешуйчатый лишай. Однако менее выраженный инфильтрат, отсутствие псориатических феноменов и резких границ позволят поставить диагноз себорройного поражения.
Большие затруднения для диагноза могут представить псориатические эритродермии. В этих случаях, обнаружение лишь типичных для чешуйчатого лишая отдельно сидящих папул, а также анамнестические указания на бывший в прошлом чешуйчатый лишай решают окончательный диагноз.

Прогноз quo ad vitam благоприятный. Избавить больного от высыпаний чешуйчатого лишая обычно удается сравнительно легко. Однако всегда возможны рецидивы, в возникновении которых, так же как и при экземе, в ряде случаев удается обнаружить подчиненность «принципу доминанты» А. А. Ухтомского.
Труднее поддаются лечению псориатические эритродермии и артро-патическая форма чешуйчатого лишая

Лечение. При прогрессивной форме заболевания необходимо создать больному условия покоя. С этой целью иногда приходится направлять больного в стационар. Назначается легкая растительно-молочная диэта, витамин А, а также витамины B1, B2, С и D2. Запрещается употребление спиртных напитков, острой раздражающей пищи, ограничивается употребление мяса.
Для общего лечения показаны в целях воздействия на центральную нервную систему препараты бромистого натрия, вливания 10—20% раствора гипосульфита в обычных дозах, вливания 10% раствора хлористого кальция и переливания крови.

Местное лечение проводится в этом периоде заболевания индифе-рентными или слабо действующими мазями: свиное сало, 5% серная мазь, 2% салициловая мазь, 2—5% белая ртутная мазь. Рекомендуются теплые ванны.
При стационарной и регрессивной стадии чешуйчатого лишая надо действовать более энергично. В виде инъекций или per os больному дают препараты мышьяка в максимально дозволенных дозах:
Rp. Sol. Natrii arsenicici 1% 1,0
D. t. d. N. 40 in ampullis
S. Для подкожных впрыскиваний

Лечение мышьяком при хорошей переносимости его больным следует проводить месяца полтора. Рекомендуется и в этой стадии заболевания вливания гипосульфита. При нарушении функции желез внутренней секреции прибегают к опотерапии. Чаще применяется Thyreoidinum siccum по 0,1—0,2 на прием 2—3 раза в день. Противопоказанием к применению тиреоидина является гипертиреоз, общее истощение, диабет.

Наиболее энергичное действие при чешуйчатом лишае оказывает хризаробин, применяемый обычно в виде мазей (Ung. Chrysarobini 5—10%). В указанных концентрациях хризаробин действует противовоспалительно и кератопластически. Нельзя применять хризаробиновую мазь на кожу головы: могут легко развиться тяжелые конъюнктивиты и дерматиты. Учитывая токсическое действие хризаробина на почки, нельзя назначать мазь одновременно на обширные кожные поверхности.
Обычно смазывают одну из конечностей или спину, или живот, втирая мазь в псориатические бляшки. Применяют хриваробиновые мази 5—6 дней подряд, иногда больше, пока не разовьется ясно выраженный дерматит. Под индиферентными присыпками явления дерматита стихают, после чего назначают больному ванну.

При постоянном контроле мочи лечение повторяется, пока не наступит полное исчезновение элементов чешуйчатого лишая.
Ограниченные участки поражения можно смазывать 2—5% раствором хризаробина в травматицине:
Rp. Chrysarobini 2,0—5,0
Traumaticini ad 100,0
DS. Наружное
Следующим наиболее популярным средством служит деготь (Oleum rusci — березовый, Oleum fagi — буковый, Oleum cadinum — можжевеловый, Pix liquida — сосновый, 01. lithantracis, Anthrasol, Liquor carbo-nis detergens— препараты каменноугольного дегтя).
При применении дегтя необходимо помнить о возможности поражения почек и желудочно-кишечного тракта, во избежание чего больной должен во время лечения находиться под наблюдением врача. Препараты каменноугольного дегтя несколько токсичнее действуют на почки, почему и требуется более внимательное наблюдение за почками больного.
Дозировка дегтя в мазях — от 10 до 20%. Anthrasol и Liquor carbonis detergens Hippicastani decoloratus — бесцветные препараты и поэтому удобны для применения.
С успехом применяется мазь Dreyw:
Rp. Acidi salicylici 5,0
Olei rusci
Chrysarobini aa 20,0 /
Saponis viridis
Adipis lanae aa 25,0
MDS. Мазь
Можно эту же мазь назначить в той же прописи без хризаробина.
Кроме того, делаются дегтярные ванны (через день или ежедневно) . В пораженные участки кожной поверхности втирают чистый деготь. Минут через 10—15 больной садится в теплую ванну на полчаса-час и смывает водой намазанный деготь. После этого в пораженные участки кожи втирается жир. Можно деготь прибавлять к ванне по следующей прописи:
Rp. Olei rusci 100,0
Spiritus saponatikalini
Aq. destillatae aa 75,0
MDS. Вливать в ванну
Еще лучше результаты получаются, если, кроме дегтя, в ванну добавить 5,0 хризаробина. Больной сидит в ванне полчаса-час, растирая кожу, а затем, выйдя из ванны и обсохнув, втирает в кожу нейтральный жир.
Менее раздражающе на организм больного, но и менее эффективно при чешуйчатом лишае действуют препараты серы, применяемые в виде 5—10% мазей. Обычно употребляются lac. sulfuris и flores sulfuris.

Салициловая кислота (Acidum salicylicum) из-за своих кератолитических свойств часто применяется в виде мазей при лечении чешуйчатого лишая. Концентрация ее от 2 до 5%, Нельзя применять мази с салициловой кислотой на обширные участки поражения, учитывая ее легкую всасываемость через пораженную поверхность кожи - и токсическое действие на организм.
С успехом пользуются также мазью ("Psoriasin", втирая ее в очаги поражения б—7 дней подряд, затем делают ванну и лечение повторяют.
Наиболее широко применяется при проявлениях чешучайтого лишая на коже лица и волосисто йчасти головы 5—10%. белая ртутная мазь
Rp. Unguenti Hydrargyri praecipitati albi 5—10% 30,0
DS. Мазь.
При псориатичаских эритродсрмиях зачастую дают хороший терапевтический результат 3—4 переливания одногруппной крови по 100—200 мл на один раз. Местно назначают смазывания смягчающими мазями в виде борного вазелина, свиного сала и т. п.
С успехом применяется лечение чешучайтого лишая внушением. Правда, внушение обычно приходится проводить вногократно. Мы рекомендуем комбинировать психическое и соматическое лечение, т. е., наряду с психической, проводить и мазевую терапию.
Прекрасный эффект дает обычно лечение на курортах Пятигорска, Мацесты и других курортах с серно-минеральными водами, где, наряду с серными ваннами, больные пользуются гелиотерапией, а также морскими купаньями.

Заканчивая в общих чертах обзор наиболее часто применяемых методов лечения чешуйчатого лишая, мы считаем долгом указать, что врач всегда должен вселять больному уверенность в возможность излечения, вывести больного из депрессивного состояния. Действительно, обладая мощным арсеналом лечебных возможностей, мы почти во всех случаях добиваемся полного исчезновения проявлений чешуйчатого лишая на коже больного. Мы обращаем внимание на необходимость добиться «полного» исчезновения проявлений, так как оставшаяся бляшка чешуйчатого лишая может быть предвестником появления множественных высыпаний псориаза.