Вторичный период сифилиса (syphilis secundaria)

С момента обнаружения первичной сифиломы начинается период второй инкубации сифилиса, который тянется недель 5—6—7 до того времени, когда начнут появляться высыпания, свойственные уже вторичному периоду сифилиса. Возникновение высыпаний знаменует собой начало вторичного периода сифилиса.

Высыпанию нередко предшествует ряд болезненных симптомов, которые носят название продромальных явлений. Они наступают ва несколько дней до появления сыпи, не всегда доставляют больному сколько-нибудь значительных субъективных ощущений, носят характер недомоганий, свойственных ряду инфекционных заболеваний, особенно в их: начальной стадии или легкой форме. Больные просматривают их, не придавая им значения, полагая, что это проявления легкого интеркур-рентного заболевания: обращаясь через несколько дней после этого к врачу, больные не считают даже нужным упомянуть о них, так как им и в голову не приходит связать общие недомогания с появившимися у них высыпаниями, тем более что в этот период подобные явления обычно затихают.
Врач должен сам напомнить о них больному и расспросить, не было ли у него несколько дней назад общих недомоганий.

К таким продромальным явлениям — предвестникам высыпаний сифилидов — относится прежде всего повышение у больного температуры тела. Это так называемая сифилитическая лихорадка. Повышение температуры наблюдается у больных не всегда, да к тому же больной, не обращая на это особенного внимания, не измеряет температуры. Температура большей частью бывает субфебрильной, повышаясь на несколько десятых градуса, и, начавшись за 3—4 дня до высыпания, может держаться довольно долго и после него. В этот период температура повышается до 38, 39° или еще выше, что, впрочем, бывает сравнительно редко. Постановка диагноза — вторичный свежий сифилис — может быть очень нелегкой. Если к тому же в это время среди населения имеется какая-нибудь инфекция, например, брюшной или сыпной тиф, то не так уже редко больного кладут в инфекционное отделение, где позже ставится правильный диагноз сифилиса.

Повышение температуры может наблюдаться и при более поздних, проявлениях сифилиса, особенно когда болезнь принимает злокачественное течение. Об этом будет сказано подробнее несколько ниже.
Следующим симптомом продромальных явлений бывают головные боли (cephalaea); у отдельных больных они могут достигать значительной силы. Боли зачастую принимают вполне определенный характер ночных головных болей (dolores nocturni), которые днем стихают. Объясняются они, повидимому, специфическим раздражением мозговых, оболочек (irritatio meningealis). Исследования спинномозговой жидкости, проведенные в этом периоде, — наличие плеоцитоза, увеличение количества белка, положительные глобулиновые реакции, а иногда и положительная реакция Вассермана со спинномозговой жидкостью подтверждают правильность указанных положений.

У некоторых больных отмечают появившиеся боли в костях, чаще-всего в костях предплечий, бедер, голени, в ребрах. Боли связаны с воспалением надкостницы и опять-таки особенно дают себя чувствовать больному ночью. Ночные костные боли (dolores nocturni osteocopi) представляют собой достаточно характерный симптом, который должен направить мысль врача на возможность у данного больного сифилиса. Аналогичное значение имеют и появляющиеся у больных в конце второго-инкубационного периода ревматоидные боли в суставах, мышцах и сухожильных влагалищах. Реже больные жалуются на имевшие у них место боли в области тройничного и межреберных нервов. Эти невралгии встречаются и в стадии высыпания вторичных сифилидов. Иногда наблюдаются в этом периоде расстройства кожной чувствительности (анестезии, аналге-зии и т. п.).
Есть указания, что продромальные явления могут выражаться в виде волчьего голода (bulimia), сильной жажды (polydipsia), усиления потоотделения. Однако они наблюдаются очень редко и не столь характерны, как вышеупомянутые. Чаще у больных отмечают явления бессонницы, анемии и припухания селезенки. Последнее свойственно всем острым инфекционным заболеваниям и не может служить бесспорным доказательством наличия сифилиса у больного.
Вообще надо сказать, что все перечисленные продромальные явления не патогномоничны для сифилиса, они наблюдаются у больных при ряде инфекционных заболеваний и сами по себе не могут служить указанием на наличие у больного сифилитической инфекции. Связь их с сифилисом устанавливается позже, когда у больного высыпают сифилиды вторичного периода. Тогда и врач, и больной, если он вспомнит о всех предшествовавших высыпанию недомоганиях, легко свяжут их с наличием у больного сифилиса и природа этих продромальных явлений' станет понятной.
За сутки или двое до высыпаний у больного может появиться специфическая ангина (angina erythematosa); она не сопровождается^ субъективными ощущениями, отсутствует и чувство жжения, и затруднения при глотании. При осмотре врач отмечает покраснение передних дужек, миндалин, мягкого неба, язычка. Границы покраснения резки, нет той расплывчатости контуров, которые наблюдаются при катарраль-ной ангине или ангине курильщиков. Мы не говорим о дифтерии зева, фолликулярной ангине или ангине Плаут-Венсана, с которыми смешать сифилитическую эритематозную ангину нет никаких оснований.

Больной не жалуется врачу на имеющуюся у него ангину, так же как обычно и на остальные продромальные явления. Врач, осматривая и опрашивая больного, сам находит их.
Дальше появляются сыпи, имеющие целый ряд характерных особенностей, позволяющих распознать в них наличие сифилитической инфекции. Сыпи могут возникать на любых участках кожного покрова и невидимых слизистых. С появлением сыпи ставится диагноз сифилиса свежего (syphilis II recens). В дальнейшем рецидивные сифилиды появляются в громадном большинстве случаев не раньше 4 месяцев после заражения. Рецидивы могут наступать то чаще, то реже; в промежутках между высыпанием; когда сыпь исчезла спонтанно или под влиянием лечения, сифилис переходит в скрытое, латентное состояние (syphilis II latens).
Все сыпи вторичного периода, какие бы они ни были по своему морфологическому периоду, имеют ряд общих черт. Эти общие черты следующие.

1. Сыпи вторичного периода, как правило, доброкачественны. Появившись и просуществовав более или менее продолжительное время,, они исчезают или спонтанно, или под влиянием проводимой противоси-филитической терапии, не оставляя после себя большей частью никаких постоянных изменений на коже и слизистых ни в виде рубцов, ни в виде атрофии. Отсюда понятно, что такие сыпи в своей эволюции не вызывают разрушений тканей в местах, где они локализуются. Исключением служат только глубокие пустулезные сифилиды (ecthyma syphiliticum) и изъязвившиеся папулы. Последние ведут к разрушению не только эпидермиса, но и дермы, вследствие чего заживление их происходит путем рубцевания.


2. Сифилиды вторичного периода не дают субъективных ощущений. Высыпания проходят большей частью не только безболезненно для больного, но и не дают ни зуда, ни покалываний, ни чувства саднения. Появление сифилидов, их развитие до своего acme и исчезновение могут пройти для больного совершенно незаметно. Если учесть еще и то, что сыпи могут быть необильны, станет вполне понятным, почему ряд больных, обращающихся к врачу с проявлениями позднего сифилиса, не знает и ничего не может рассказать врачу о начале заболевания. Правда, следует оговориться, что далеко не все сифилиды вторичного периода проходят так безболезненно. При локализации эрозированных папул у больного, например, вокруг заднего прохода при акте дефекации могут отмечаться боли, иногда значительные. Большинство же сыпей, свойственных вторичному периоду, не вызывает неприятных или болезненных ощущений, больной мало обращает на них внимания, иногда, как уже упоминалось, просматривает или недооценивает их значимости и может сеять вокруг себя инфекцию, заражая соприкасающихся с ним здоровых лиц. В отдельных случаях больные жалуются, что высыпания зудят. О связи зуда с самой сифилитической инфекцией свидтельствует исчезновение его после включения противосифилитического лечения. Г. И. Мещерский первый указал на связь кожного зуда при сифилисе с поражением нервной системы.
И. И. Потоцкий объясняет наступление кожного зуда при сифилисе менингеальным процессом и раздражением задних корешков спинного мозга.

3. В месте локализации сифилидов вторичного периода явлений островоспалительного характера не наблюдается. Воспалительный венчик вокруг принимает характер хронически воспалительного процесса, достаточно четко отграничиваясь от здоровых участков кожи или слизистых оболочек. Только в том случае, если присоединяется вторичная инфекция, воспалительные явления приобретают характер острых, присоединяется резкое покраснение по периферии, может нарастать чувство боли. Но это исключения. Как правило, и венчик вокруг сифилидов, и сами сифилиды имеют характерный меднокрасный цвет, цвет свеже-разрезанного мяса или копченой ветчины. Мы подчеркиваем еще раз, что такой цвет сифилидов характерен для всех поражений кожи и слизистых, какому бы периоду сифилиса они ни соответствовали. Только пятнистые сифилиды в период своего развития имеют розовый цвет. Однако в дальнейшей своей эволюции они тоже приобретают темнова-токрасную окраску.

4. Все сифилиды вторичного периода заживают и исчезают под влиянием противосифилитического лечения. Это свойство сифилидов также очень характерно.
Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что нельзя ставить диагноз syphilis II recens или recidiva на том только основании, что сыпь хорошо поддалась противосифилитическому лечению, исчезла и, следовательно, в силу этих обстоятельств она является сифилитической. Такое заключение в ряде случаев будет в корне неправильным и может привести врача к установлению ложного диагноза сифилиса. Ставить диагноз syphilis II recens или recidiva нельзя потому, что дерматозы, с которыми приходится диференцировать сифилиды вторичного периода, длятся обычно недолго и склонны самостоятельно исчезать без какого-либо специфического лечения. К таким сыпям относятся токсические сыпи, потницы, острые стафило-стрептодермии типа импетиго или эктим, сыпи при остролихорадочных заболеваниях — брюшной тиф и т. п. Эти сыпи будут исчезать во время назначенного противосифилитического лечения не вследствие того, что оно назначено, а несмотря на проводимое противосифилитическое лечение, и исчезновение их никоим образом не может служить фактором, позволяющим ретроградно ставить диагноз сифилиса.

5. Реакция Вассермана у больных сифилисом во вторичном активном периоде будет положительная почти в 100%. Это настолько важное обстоятельство, что безусловно необходимо самым тщательным образом пересмотреть поставленный диагноз syphilis II activa (recens или recidiva), если результат реакции Вассермана у данного больного будет отрицателен. В некоторых случаях при проявлениях злокачественного сифилиса вторичного периода реакция Вассермана может быть отрицательна, когда в организме не вырабатываются в силу создавшихся неблагоприятных условий обычные антитела на внедрившийся вирус. Однако выработка антител может значительно повыситься в организме при противосифилитическом лечении. В этих случаях отрицательная в начале лечения реакция Вассермана переходит в процессе лечения в слабо положительную или даже положительную. Повторяем еще раз, случаи эти единичны и не меняют сущности выдвинутого положения.

6. Чаще всего высыпания вторичного периода протекают без повышения температуры. Однако не так уж редко встречаются исключения. Повышение температуры, начавшееся еще в продромальном периоде, иногда может продолжаться и в период появления и существования сыпи. Мы говорили об этом в главе о продромальных явлениях и возвращаться к этому вопросу не будем.

7. Сыпь вторичного периода обычно имеет фокусное расположение. У нее отсутствует наклонность к периферическому росту и слиянию. Однако сифилиды вторичного рецидивного периода часто проявляют наклонность располагаться группами.
По своим морфологическим признакам сыпи вторичного периода делятся на пятнистые (макулезные), узелковые (папулезные), пузырьковые (везикулезные) и гнойничковые (пустулезные). В зависимости от наличия элементов высыпания, сифилиды и относятся к той или иной категории. Появляются сыпи без какой-либо последовательности, т. е. отнюдь не таким образом, что вначале возникает макулезная сыпь, затем папулезная, везикулезная и т. д. Никакой закономерности в этом нет. Клинические наблюдения показывают, что чаще встречаются сифилиды папулезные и макулезные. Часто имеет место истинный полиморфизм сыпи, когда различные первичные элементы ее носят самый разнообразный характер; например, у больного одновременно появляются (пятнистые и узелковые высыпания или другие комбинации сыпей. Такие полиморфные сыпи — далеко не редкое явление. К тому же следует учитывать еще и то обстоятельство, что одни элементы сыпи могут переходить в другие. Так, часто приходится наблюдать, как пятнистые элементы в процессе своего развития приобретают характер узелков, а последние переходят в пустулы и т. д. Все это делает клиническую картину вторичных высыпаний при сифилисе очень разнообразной.

К этому присоединяется еще различие клинической картины сыпей свежего высыпания (syphilis II recens) и сыпей повторных высыпаний (syphilis II recidiva).
В случаях рецидивных сыпей последних по сравнению со свежими сыпями гораздо меньше, и тем меньше, чем позднее наступает рецидив. Наконец, высыпания могут быть при рецидивах единичными. Мы упоминали об этом, разбирая в отделе диференциальной диагностики различия между склерозом при новом заражении сифилисом (reinfectio),. реиндурацией или монорецидивом.
Помимо этого, при рецидивных сыпях отдельные их элементы значительно крупнее, чем при сыпях свежих. Конечно, нельзя установить точной величины для элементов свежей сыпи и для элементов рецидивных сыпей, величины, которая бы позволяла относить в одних случаях сыпи к свежим, в других — к рецидивным. Тем не менее уже на основании величины отдельных элементов в ряде случаев можно сравнительно-легко отнести сыпь в ту или другую группу, руководствуясь при этом и другими их особенностями.

К этим особенностям относится то, что рецидивные сыпи обычно располагаются в виде причудливых фигур, кругов, овалов, полумесяца и охотнее группируются. Опять-таки эти группировки, фигуры, гирлянды тем отчетливее выражены, чем позднее наступает рецидив.
Кроме того, рецидивные сыпи обычно обильнее локализуются на' раегибательных поверхностях конечностей, а сыпи свежего периода — на сгибательных. В цвете рецидивных и свежих высыпаний особого различия нет, как нет различия и в их течении и развитии.

Перечисленные особенности в клинической картине рецидивных и свежих сыпей в большинстве случаев позволяют безошибочно отнести их к тому или иному периоду заболевания. Это важно и для назначения противосифилитического лечения — его длительности, для установления срока заражения, а также определения прогноза заболевания. Определение сроков заболевания играет важную роль в установлении источника заражения при наличии сифилиса у двух субъектов, обвиняющих друг друга в заражении. Если у одного больного сыпь носит характер рецидивного высыпания, а у другого—свежего, то виновником заражения будет первый, а второй будет пострадавшим лицом. Нередко для установления виновника заражения судебные органы присылают к венерологу на экспертизу тех или иных лиц.
Указанные особенности в клинической картине свежей и рецидивной сыпи иногда могут быть стерты. При обильном высыпании свежего периода, когда элементов сыпи очень много, можно найти элементы то большие, то меньшие по размеру; иногда выявляется подобие группирования в фигуры. Обильная сыпь поражает и сгибательные, и разгиба-тельные поверхности — в этих случаях отдиференцировать свежее высыпание от рецидивного нередко чрезвычайно затруднительно, особенно потому, что иногда и рецидивные сыпи бывают обильными.

Наличие у больного склероза, регионарного лимфаденита позволяет отнести такие случаи к syphilis II recens, при отсутствии их врач будет склонен поставить диагноз syphilis II recidiva. Указанные особенности клинической картины много значат для уточнения диагноза. Но все же следует помнить, что в практике приходится сталкиваться с такими случаями, где и наличие, и отсутствие первичной сифиломы и регионарного бубона не всегда будут правильно ориентировать врача при установлении диагноза.

Так, например, ненахождение склероза, когда он локализуется в-канале шейки матки, и отсутствие при этом доступных для ощупывания специфических бубонов могут ошибочно склонить к диагнозу syphilis II recidiva. И в то же самое время «переживший» свежую сыпь склероз, что иногда встречается при наличии со стороны склероза осложнений, а вместе со склерозом «переживший» бубон будут обнаружены при рецидивном высыпании и снова могут обусловить неправильное диагносци-рование syphilis II recens.
Мы указываем на такие возможности потому, что для сифилидолога по ряду причин бывает важно уточнить, имеет ли место в данном случае свежее или рецидивное высыпание. Врачу уточнить диагноз обычно нетрудно, но вое же в ряде случаев очень сложно, и не удивительно поэтому, что мнения отдельных специалистов могут расходиться.
Переходим к описанию отдельных видов высыпаний вторичного периода сифилиса.

Картамышев А.И. Кожные и венерические болезни