Папулезный сифилид (syphilis papulosa)

Во вторичном периоде заболевания папулезный сифилид встречается чаще остальных сифилидов. Клиническая картина этого сифилида разнообразна, что зависит, с одной стороны, от морфологических особенностей первичных элементов, а с другой — от локализации сыпи.

Чаще всего первичным элементом является лентикулярная папула. Возникает папула или сразу как таковая, или же развивается на месте розеолы. Величина папулы различна — от горошины до величины ногтя. Большей частью лентикулярные папулы бывают величиной с чечевичное зерно. Бляшки больших размеров встречаются реже и локализуются обычно в местах, где имеется раздражение кожной поверхности. Возникнув, сифилитическая папула быстро приобретает свои характерные особенности. Это хронически воспалительная дермальная папула, в основном располагающаяся в собственно коже и вовлекающая в процесс эпидермис. Значительный инфильтрат, локализующийся не только по ходу сосудов, но и среди коллагеновых волокон, придает ей определенную упругость и плотность. Папулы возвышаются на миллиметр или несколько выше над уровнем кожи и в процессе своей эволюции могут несколько увеличиваться в размерах; если они располагаются близко друг около друга, то сливаются в бляшки, сохраняющие свойственные им особенности. Клинические особенности вторичных сифилидов, о которых мы упоминали выше, имеются и у сифилитических папул. Особенно характерна их окраска: меднокрасная, цвета копченой ветчины. Цвет несколько меняется лишь при обратном развитии папулы, когда меднокрасная окраска все более начинает приобретать буроватый оттенок (рис. 179).

Достигнув высоты своего развития, папулы могут существовать довольно длительно. В это время они имеют характерный блеск, особенно видимый при боковом освещении. Однако вскоре начинает проявляться нарушение целости рогового слоя, выражающееся в наступающем шелушении поверхности папулы.

Шелушение, возникнув в центральной части папулы, все больше переходит на ее периферию, образовывая там род бахромки, венчика, носящего название воротничка Биетта (Biett).
Рассасываясь, папула становится все более плоской, все сильнее выступает ее бурая окраска, приходящая на смену меднокрасному цвету; наконец, папула исчезает, оставляя после себя буроватое пятно, которое также, в конце концов, исчезает. Как правило, постоянных изменений на коже сифилитическая папула после рассасывания не оставляет.

Количество папул может быть различно. Помимо того, что при рецидивных сифилидах их бывает меньше, количество папул у тех или иных больных может быть различным. Высыпают папулы не сразу, а толчкообразно, вследствие чего у больного можно обнаружить папулы, находящиеся в различных фазах развития: и мелкие, и более крупные папулы с типичным цветом и блеском, а наряду с этим, и увядающие папулезные элементы с биеттовским воротничком на поверхности и более выраженной буроватой окраской. Папулезные элементы часто комбинируются с макулезными или пустулезными. Такой истинный полиморфизм сифилитических высыпаний — обычное явление.

Локализоваться папулы могут на любых участках кожных покровов и слизистых оболочках: на коже туловища,, конечностей, головы, причем особенно обильно в тех местах, где кожа подвергается раздражению, трению, мацерации. На это указал В. М. Тарновский, введший термин syphilis provocatoria. К таким участкам относятся границы волосистой части головы (corona Veneris) — трение головного убора и травма при расчесывании волос; носогубные складки, где поверхность их бывает покрыта жирными крошащимися массами желтоватой окраски — себорройные папулы (syphilis papulosa seborrhoica), — места, подвергающиеся раздражению обильным выделяемым сальных желез; область лопаток и поясницы — трение одеждой и, наконец, область половых органов и заднепроходного отверстия, где раздражающими моментами являются бели, каловые массы, слизь и постоянная мацерация соприкасающихся поверхностей кожи.

Гораздо реже папулезный сифилид локализуется на ладонях и подошвах (syphilis palmaris et plantaris). Обычно ладони и подошвы поражаются при наличии обильных сифилитических высыпаний, но встречаются иногда и в виде моносимптома. В последних случаях установить диагноз иногда довольно трудно (рис. 180).

При локализации на ладонях и подошвах сифилитические папулы могут располагаться изолированно, могут формировать причудливые фигуры и, наконец, могут сливаться в бляшки (рис. 181). Особенности кожи ладоней и подошв — ее толщина, огрубение — обусловливают то, что сифилитические папулы не имеют всех тех типичных признаков, о которых упоминалось раньше.

Прежде всего папулы при такой локализации не возвышаются или почти не возвышаются над уровнем окружающей их кожи. Толстый роговой слой ладоней и подошв скрадывает характерный меднокрасный цвет папул, придавая им желтоватую окраску. Только по периферии элементов бывает различим насыщенно красный цвет инфильтрата. Шелушение на поверхности папул носит характер пластинчатого, воротничок Биетта выражен слабо. Отсутствует и свойственная сифилитической папуле блестящая поверхность. Папулезные элементы обычно не доставляют больному никаких субъективных ощущений и легко могут оставаться нераспознанными. Слившиеся в бляшки папулы легко смешать с омозолелостями, и только наличие по периферии меднокрасного цвета венчика или положительный результат серологических реакций раскроет истинную причину заболевания.

Реже папулезные элементы, располагающиеся на ладонях и подошвах, покрываются роговыми (cornua syphilitica) или бородавчатыми наслоениями (syphilis verruciformis). Последние предпочтительно локализуются на подошвах. В этих случаях могут наблюдаться субъективные ощущения в виде зуда, болей при ходьбе. Присоединяющиеся трещины пораженных участков могут даже вызвать затруднения при движении и работе. Чаще всего ладанно-подошвенный сифилид относится к группе поздних рецидивных сифилидов. Разрешается ладонно-подошвенный сифилид, не оставляя после себя постоянных изменений.
При рецидивном сифилиде папулезные элементы, нередко формируя причудливые фигуры, образуют дуги, гирлянды (syphilis papulosa len-iicularis gyrata), круги (syphilis papulosa lenticularis orbicularis) и т. д. (рис. 182 и 183)

Увеличиваясь в размерах, сифилитические папулы могут принимать вид монет различной величины (syphilis nummularis). Иногда вокруг одной крупной сифилитической папулы или бляшки располагаются в значительном количестве мелкие лентикулярные папулы. Такой сифилид носит название syphilis corymbiformis (рис. 184). В других случаях наблюдают крупную папулу, окруженную в виде колец орбикулярными папулами, что придает данному очагу поражения вид кокарды — ко-кардный сифилид. Отдельные папулезные элементы могут иметь значительную величину вследствие слияния нескольких папул и достигать размеров ладони и больше. Такой сифилид носит название syphiloma hypertrophicum.
По своим клиническим особенностям указанные сифилиды сохраняют все свойственные папулезным сифилидам особенности. Края их обычно фестончаты. Это объясняется тем, что они возникли из нескольких сливающихся папул.

К разновидностям лентикулярного папулезного сифилида относят мокнущий сифилид (syphilis papulosa madidans) и псориазиформный сифилид (syphilis papulosa psoriasiformis).Мокнущие сифилиды развиваются из лентикулярных папул, локализующихся в местах, постоянно подвергающихся мацерации: углы рта, область половых органов, заднепроходного отверстия, подмышечные области. Кроме того, мокнущие папулы нередко встречаются и между пальцами ног, а у женщин — под грудью.

Различают нежные папулы, возникающие чаще при свежих проявлениях вторичного сифилиса. В этих случаях целость поверхностного эпителиального слоя в силу постоянного раздражения и мацерации нарушается, обнажаются глубокие слои мальпигиева слоя или даже со-сочковый слой дермы — это мокнущая эрозированная папула (syphilis papulosa madidans erosiva). Величина эрозированных папул незначительна, обычно не превышает чечевицы, поверхность их влажная, сецер-нируется тканевой экссудат. В отделяемом с поверхности папул экссудате обнаруживаются в большом количестве бледные спирохеты; поэтому данные проявления сифилиса крайне заразительны для окружающих. Папулы могут быть единичные,- но встречаются иногда в значительном количестве. Они не возвышаются или слабо возвышаются над поверхностью кожи. Субъективные ощущения, вызываемые у больного, различны: папулы то совершенно безболезненны, то причиняют больному значительную боль, когда располагаются в местах, подвергающихся частой травме, например, около заднего прохода. В последнем случае больные иногда жалуются на сильные болевые ощущения, наступающие при акте дефекации.
Если раздражения, влияющие на эрозированную папулу, действуют постоянно и длительно, то распад ткани увеличивается и поверхность папулы становится изъязвленной (syphilis papulosa madidans exulcerans)

При рецидивных формах сифилиса папулы все больше проявляют склонность к вегетациям, особенно на легко мацерирующихся поверхностях кожи, подвергающихся трению и воздействию раздражающих кожу отделений. К таким участкам относятся, как уже упоминалось, половые органы, область заднего прохода, подмышечные впадины, участки кожи между пальцами ног, у женщин — под грудью. В этих случаях папулы, с одной стороны, увеличиваются в размерах, принимая вид бляшек, а с другой — поверхность их начинает покрываться вегетациями, могущими принять значительные размеры. Вегетации располагаются на широком основании. Это имеет большое диагностическое значение, и врач всегда должен убедиться в наличии такого явления. Вегетации, разрастаясь все сильнее, приобретают вид мясистого образования, покрытого эпителием, или эрозированного, а иногда с изъязвившейся поверхностью (рис. 185). Они плотноваты, если их раздвинуть, они не распадаются на отдельные гребешки, что наблюдается при остроконечных кондиломах (рис. 186).

В отделяемом с их поверхности находятся в большом количестве бледные спирохеты. Сецернируемая ими жидкость легко задерживается в вегетациях, разлагается и вследствие этого частым спутником таких больных является сильный, зловонный запах. Такова типичная картина вегетирующих папул — широких кондилом (papula vegetans или condyloma latum). Достигая в отдельных случаях значительной величины, широкие кондиломы, оставленные без лечения, могут существовать длительное время. При противосифи-литическом лечении и применении местных присыпок, состоящих из равного количества каломеля и окиси цинка, широкие кондиломы уплощаются и исчезают, оставив после себя скоропреходящую вторичную пигментацию. Иногда рассасывание их задерживается, они еще ясно видны и к концу первого курса специфической терапии.
Псориазиформный сифилид характеризуется тем, что при нем поверхность лентикулярных папул покрывается белесоватым пластинчатым шелушением, делающим этот сифилид очень похожим на проявления psoriasis vulgaris. Если бы для диференциальной диагностики надо было вызвать три феномена, характерные для чешуйчатого лишая: феномены стеаринового пятна, пленки и точечного кровотечения, то иногда они могут вызываться и при псориазиформном сифилиде, что объясняется наличием при последнем паракерахоза и акантоза. Вызывать перечисленные феномены при псориазиформном сифилиде можно только каким-либо инструментом (например, зондом) или пальцем, защищенном резиновым наконечником. Наличие большого количества бледных спирохет в отделяемом из тканей травмированной сифилитической папулы делает в противном случае исследование небезопасным (возможность заражения сифилисом).

Для установления правильного диагноза надо помнить, что папулы при псориазиформном сифилиде окружены меднокрасного цвета венчиком, у больного обычно имеются еще и другие клииические проявления сифилиса, серологические реакции бывают положительными и, наконец, в отделяемом из таких папул можно обнаружить бледную спирохету. Наконец, к папулезному сифилиду относится остроконечный лихе-ноидный сифилид (syphilis papulosa miliaris, lichen syphiliticus). Первичным элементом сифилида является милиарная папула, по величине не превышающая 1 мм, меднокрасного цвета, обычно локализующаяся на груди, животе, боковых поверхностях туловища и спине (рис. 187).Сифилид располагается большей частью сгруппированно, хотя, наряду с таким расположением, встречаются и рассеянные по кожному покрову папулы. Количество элементов при сифилиде различно: иногда обнаруживают одну, две группы, а порой кожный покров обильно усыпан сифилидами. Наблюдаются комбинации лентикулярных папулезных элементов с милиарными. Субъективных ощущений у больного данный сифилид обычно не вызывает, реже ощущается чувство зуда.

Лихеноидный сифилид может существовать длительное время, мало склонен к самопроизвольному рассасыванию. Однако под влиянием ар-сенотерапии или лечения пенициллином элементы быстро начинают рассасываться. При этом они уплощаются, принимают буроватую окраску и исчезают, оставив после себя скоро проходящую вторичную пигментацию (иногда остаются рубчики). Чаще всего лихеноидный сифилид встречается при вторичном рецидивном сифилисе и иногда является симптомом тяжелого течения заболевания.
Распознавание папулезных сифилидов может представлять значительные трудности. Конечно, необходимо помнить о тех присущих сифилидам свойствах, о которых мы говорили раньше. При диференциальном диагнозе очень важное значение имеет специфический для сифилиса цвет и плотность высыпных элементов, их блеск при боковом освещении и склонность к центральному заживлению. Безусловно, следует принимать во внимание совокупность всех клинических проявлений болезни у того или иного субъекта, когда проводят диференциальную диагностику сифилиса; осматривают всего больного, стараясь вместе с кожными проявлениями обнаружить сифилитические поражения на слизистых, на волосистой части головы и т. п. Кроме того, диагноз потдверждают и тем, что ищут бледную спирохету, особенно на мокнущих поверхностях сифилидов, производят серологические исследования, которые при папулезном сифилиде, как правило, положительны.

Тем не менее считаем необходимым провести диференциальную диагностику между папулезными сифилидами и рядом кожных заболеваний, клиническая картина которых может напоминать таковую при сифилисе.
Лентикулярный папулезный сифилид надо уметь диференцировать от ряда кожных болезней. К ним относятся следующие.

Чешуйчатый лишай (psoriasis vulgaris). Первичным элементом чешуйчатого лишая является лентикулярная папула, покрытая слоистыми серебристыми, легко соскабливаемыми пластинчатыми чешуйками. При поскабливании ясно обнаруживаются феномены стеаринового пятна, псориатической пленки и точечного кровотечения. Излюбленные места локализации — на локтях и коленях, цвет красный без медного или ветчинного оттенка, отсутствует полиаденит. Болезнь отличается длительностью течения и частыми рецидивами. Очень трудно отличить псориатические папулы от папулезного сифилида при локализации поражения на подошвах. При этом клиническая картина может быть настолько сходной, что только лабораторные исследования позволяют врачу ориентироваться в установлении диагноза.

Красный плоский лишай (lichen ruber planus). Первичным элементом его будет лентикулярная полигональная папула различной величины, имеющая характерный синевато-красный цвет, восковид-но-блестящую поверхность с часто встречающимся на нем пупкообразным вдавлением, резко отграниченную от окружающей кожи и вызывающую у больного значительный зуд. Папулы могут сливаться в бляшки, излюбленная локализация их — сгибательные поверхности лучезапястного сустава, внутренние поверхности бедер, голени. Характеризуются хроническим течением. Сформировавшиеся бляшки имеют поверхность, пересеченную в различных направлениях бороздками, что придает ей вид мозаики.

При красном плоском лишае могут образовываться весьма схожие с орбикулярными сифилидами кольца с пигментированным центром. Если такое высыпание локализуется на половых органах и других проявлений нигде обнаружить не удается, установить диагноз удается нередко только при исследовании на бледную спирохету или при помощи серологических реакций.

Ложно сифилитические папулы (pseudolues
papulosa)

Ложносифилитические папулы представляют плотные, круглые папулы величиной от мелкой до крупной горошины с сухой, часто блестящей поверхностью. В окружности папул воспалительные явления отсутствуют. Характерным является расположение их на гребнях больших половых губ. Реже они располагаются на бедренногенитальных складках, на промежности и около заднего прохода. Этиологическим моментом является пиококковая инфекция.

Отсутствие мокнутия, характерного для сифилитических папул. помогает обычно поставить правильный диагноз. Однако не так уже редко приходится прибегать к лабораторным исследованиям отделяемого эрозированных участков на наличие в нем бледных спирохет или к исследованию крови на серореакции.

Вследствие раздражения выделениями из влагалища на половых-губах или в их окружности могут появляться фолликулиты в виде сначала мелких воспалительного характера узелков, располагающихся вокруг волосяных фолликулов и переходящих в дальнейшем в гнойнички. Поверхность этих гнойничков может эрозироваться и они тогда очень напоминают мокнущие сифилитические папулы. При постановке диагноза следует иметь в виду, что указанные фолликулиты имеют конусообразную форму с зоной отека и гиперемии в окружности, связаны с сально-волосяными фолликулами, а также сопровождаются субъективными ощущениями—зудом, жжением, болезненностью. Однако в ряде случаев приходится производить анализ отделяемого с поверхности очагов поражения на наличие бледных спирохет, а также исследовать кровь на серореакции, чтобы поставить правильный диагноз.
С сифилитическими папулами, особенно локализующимися на половых органах, можно смешать заразительный моллюск (molluscum contagiosum). Однако при заразительном моллюске имеются лентику-лярные папулы молочнобелого или серовато-белого цвета часто с перламутровым оттенком и пупкообразным вдавлением в центре. Воспалительные явления при этом отсутствуют. При сдавливании моллюска с боков выдавливается типичная белая крошковатая масса. Все это позволяет без особого труда распознать заразительный моллюск.

3 а е д ы (angulus infectiosus) и вегетирующие формы impetigo vulgaris. Заеды, располагаясь в углах рта, могут быть смешаны с папулами при сифилисе. Однако отсутствие инфильтрата, двусторонность, непродолжительное течение, островоспалительный венчик вокруг заед и быстрое излечение растворами анилиновых красок или серной мазью дают возможность в короткий срок установить диагноз. То же самое решает диференциальный диагноз и при impetigo vulgaris: островоспалительный венчик вокруг, непродолжительное течение и несложность их терапии.

Лихеноидный сифилид приходится диференцировать от лихено-иди ого туберкулеза кожи; последний не так уж редко можно смешать с вышеупомянутым сифилидом.
Правда, желтоватый оттенок сыпи при лихеноидном туберкулезе кожи, наличие других туберкулезных поражений, особенно пораженных туберкулезом лимфатических узлов, положительные туберкулиновые реакции, данные рентгенологического исследования — все это позволяет в конце концов найти правильный путь для решения вопроса о диагнозе.
Сходство с лихеноидным сифилисом могут иметь л и х е н о и д « а я трихофития (lichen trichophiticus) или лихеноидная парша (lichen favosus). Однако наличие одновременно очагов глубокой трихофитии или поражений, вызванных паршой, помогают обычно выяснить истинный диагноз.

Широкая кондилома (papula vegetans) может быть смешана с п а-пилломами (остроконечными кондиломами). Наличие «ножки», на которой базируется остроконечная кондилома, дольчатость ее и отсутствие в ней типичного для широкой кондиломы уплотнения дают возможность установить правильный диагноз.
Иногда с изъязвившимися широкими кондиломами можно смешать множественные язвы мягкого шанкра (ulcus molle).

Если помнить о наличии при мягком шанкре островоспалительных подрытых краев, болезненность язв, явления аутоинокуляции, когда вблизи основной язвы находят «дочерние» язвы в различных фазах их развития, то правильный диагноз можно поставить без особого труда.

Обнаружение стрептобацилл Петерсена подтвердит поставленный диагноз мягкого шанкра.
Смешать с широкими кондиломами можно проявления вегети-рующей пузырчатки (pemphigus vegetans) при их локализации ка половых органах или в паховых складках.Учет всей клинической картины заболевания, обнаружение пузырей на поверхности кожи, общее тяжелое состояние больного, нарушение водно-солевого баланса — все это должно направить мысль врача на возможность наличия пузырчатки. Дальнейшие отрицательные результаты исследования на бледную спирохету и отрицательные серологические реакции помогут установить диагноз.

Картамышев А.И. Кожные и венерические болезни