Пустулезный сифилид (syphilis pustulosa, pustulae syphiliticae)

Пустулезный сифилид развивается обычно в сочетании с узелковым сифилидом, реже представлен в виде мономорфной сыпи. Гнойничковые элементы при пустулезных сифилидах редко возникают в качестве первичных элементов. Обычно пустулы развиваются вторично: вначале появляется папула, затем она в центре распадается, эпидермальный покров пустул приподнимается, образуется полость, наполненная гнойным содержимым. Пустулезный сифилид встречается сравнительно редко и наблюдается у лиц, страдающих какой-либо другой тяжелой болезнью, или у лиц с ослабленным здоровьем. Чаще всего пустулезный сифилид отмечается у алкоголиков, наркоманов, у лиц с пониженным питанием, при гипо- или авитаминозах и т. п.

Высыпания пустулезных сифилидов большей частью сопровождаются повышением температуры, иногда до 39° и выше. Продромальные явления выражены сильнее.
Наблюдается пустулезный сифилид как при свежих, так и при рецидивных вторичных высыпаниях. Разрушение тканей при этих формах сифилиса выражено гораздо сильнее, чем при остальных сифилидах вторичного периода. Последнее обстоятельство, наряду с общим недомоганием, которое больной испытывает при высыпании пустулезного сифилида, служит поводом относить эту форму сифилиса к так называемому злокачественному сифилису.

Различают несколько клинических разновидностей пустулезного сифилида: угревидный сифилид (syphilis acneiformis), оспеновидный сифилид (syphilis varioliformis), импетигинозный сифилид (impetigo syphilitica), эктиматозный сифилид (ecthyma syphiliticum) и сифилитическая рупия (rupia syphilitica).

Угревидный сифилид, начинаясь в виде узелка, быстро превращается в гнойничок, расположенный на инфильтрированном участке кожи. Гнойнички угревидного сифилида располагаются на резко отграниченном от окружающей кожи основании, которое имеет характерный для сифилидов насыщенно красный цвет. Локализуясь на лице, чаще на лбу (рис. 188) и на волосистой части головы, а также на коже Пруди и спины, угревидный сифилид может существовать долго. Явления общего недомогания при этом стихают и легко можно видеть известную цикличность возникновения сифилидов. Вследствие такого толчкообразного характера высыпаний у больного обнаруживаются различные стадии развития их. Так, на различных участках кожного покрова можно найти то папулы, то пустулы величиной с чечевицу, располагающиеся на плотном, резко отграниченном от окружающей здоровой кожи основании, сохраняющем насыщенно красный, меднокрасный цвет; то обнаруживаются уже корочки на месте подсыхания пустулы, то, наконец, пигментированные рубчики, оставшиеся на месте отпавших корочек.

Диференцировать syphilis acnei-formis надо с вульгарными угрями (acne vulgaris). При последних, наряду с наличием папулезных и гнойничковых элементов, имеются комедоны — серовато-черные пробки, закрывающие выводные протоки сальных желез. При надавливании из угря легко выходит сальная пробка. Локализуются acne vulgaris на лице, реже на спине и груди.
Течение вульгарных угрей исключительно хроническое.

Acne jodata и acne bromata имеют яркокрасный венчик по периферии, причем обычно легко установить совпадение времени их появления с временем применения соответственного медикамента.

Оспеновидный сифилид также начинается в виде папулы, которая, распадаясь под сохранившимся эпидермисом в центре, переходит в пустулу. Пустулы окружены инфильтратом меднокрасного цвета, резко отграниченным от остальной неповрежденной кожи. В этом периоде заболевания пустула часто имеет пупкообразное вдавление, что обусловливает ее внешнее сходство с ложнооспенной пустулой (рис. 189). Далее содержимое пустулы сгущается, она покрывается тонкой корочкой, после отпадения которой оказывается небольшое вдавление поверхности кожи, располагающееся на пигментированном основании. Излюбленная локализация оспеновидного сифилида — лицо или сгибательные поверхности конечностей, затем туловище. Высыпания следуют циклично на протяжении 1 — 1 1/2 месяцев. Элементы обычно не сливаются между собой. Эти сифилиды по клинической картине могут напоминать ветряную оспу или натуральную оспу. Положительная реакция Вассермана или последующее наблюдение за больным помогает поставить правильный диагноз. Большей частью оспеновидный сифилид, как и угревидный, сочетается с проявлениями папулезного, а часто и пятнистого сифилида. Есть указания, что оспеновидный сифилид развивается параллельно со специфическим иритом.

Импетигинозный сифилид также развивается из папулы. Появляющиеся вначале папулезные элементы имеют все те характерные особенности, о которых мы упоминали, говоря о папулезном сифилиде. Папулы, увеличиваясь в размере, а иногда возникая сразу в виде бляшки, скоро проявляют в своей центральной части склонность к распаду и формированию гнойничка, все более приобретающего свои характерные особенности. Пустула базируется на широком инфильтрированном основании, имеющем типичный для сифилиса насыщенно красный цвет, который в виде каемки окружает гнойничок. Через несколько дней покрышка гнойничка разрывается и содержимое засыхает в корочку гряз-ножелтого или более темного цвета, в зависимости от большего или меньшего наличия в ней крови.

Дно пустулы располагается в эпидермисе и естественно, что заживление ее проходит без формирования стойких изменений пораженного участка кожи. Подсыхая, корочка отпадает, оставляя после себя выполненную эпителием поверхность; инфильтрированное основание пустулы уплощается. На месте очага поражения остается временная гиперпигментация.

Иногда дно пустулы начинает разрастаться в виде сосочков, вследствие чего вся эрозированная поверхность поднимаете1 над уровнем кожи в виде мясистой опухоли. Такая разновидность импетигинозного сифилида носит название фрамбезиформного сифилида (syphilis fram-boesiformis).
Величина импетигинозных сифилидов может быть различна, иногда они достигают размеров ногтя и больше. Оставленные без лечения, они могут существовать длительное время.

Диференцировать импетигинозный сифилид надо с impetigo vulgaris. При последнем воспалительные явления имеют острый характер, венчик вокруг пустулы или корочки яркокрасного цвета, течение скоропреходящее. Наличие насыщенно красного цвета венчика вокруг impetigo syphilitica позволяет без особого труда поставить правильный диагноз. Наличие других проявлений сифилиса, а также в большинстве случаев impetigo syphilitica и положительные серореакции позволяют окончательно разрешить сомнения, если они возникают.

Ecthyma syphiliticum, как показывает само название эктима, характеризует собой пустулезный сифилид, при котором распад тканей идет глубже, чем при сифилитическом импетиго. При этом разрушается не только эпидермис, но и дерма. Эктима, распространяясь по периферии, может достигать значительных размеров — величины ладони взрослого человека и больше. Склонность распространяться по периферии ведет к формированию полицикличных фестончатых краев (рис. 190). Корочка, покрывающая эктиму после распада покрышки пустул, в течение развития элемента может отпадать, и тогда обнаруживается язва с плотными наощупь, пологими и обрывистыми краями, возвышающимися над уровнем здоровой кожи. Характерный цвет окружающего эктиму воспалительного венчика, его меднокрасный, насыщенно красный оттенок является всегда одним из ведущих диференциально-диагностических признаков, который зачастую позволит отличить эктиму сифилитического происхождения от эктимы стрептококковой этиологии.

Заживление сифилитической эктимы происходит, как правило, путем формирования рубца. Обычно вначале гиперпигментированный рубец в дальнейшем переходит в депигментированный. Сколько-нибудь характерных особенностей такого рубца, которые бы позволили в дальнейшем отдиференцировать его от рубца, остающегося после вульгарной эктимы стрептококкового происхождения, не имеется.

Из осложнений, которые можно наблюдать при сифилитической эктиме, необходимо отметить внезапно возникающие, без видимых для того причин, отслаивания ее краев. Обычно подобное осложнение отмечается во время лечения при нормально протекающих процессах заживления эктимы. Внезапно, чаще всего в течение ночи, происходит отслаивание заживающих краев язвы. Врач во время обычного утреннего обхода больных констатирует, что весь терапевтический эффект ликвидирован, сдвинувшиеся в процессе эпителизации края язвы отделились от ее дна и свободно свисают над ним, образуя зачастую глубокие карманы, которые заходят под эпидермис иногда еще на большее расстояние, чем то, которое было до лечения. И все это произошло в течение нескольких часов. Эффекта от проводимой дальнейшей терапии нельзя добиться, если не произвести ампутации всех нависающих краев. Ампутация должна быть проведена ширско, чтобы не осталось ни одного кармана под эпидермисом; срезать кожу надо так, чтобы образовавшиеся края полого спускались ко дну язвы.
Ни врач, ни больной не должны страшиться того, что после оперативного вмешательства дефект ткани, быть может, стал даже больших размеров, чем был до лечения.
Проводимое после столь радикальной операции противосифилитиче-ское лечение обычно в сравнительно короткие сроки приводит к закрытию язвы рубцом.
Следует отметить, что далеко не редко больные отмечают довольно сильные болезненные ощущения на месте сифилитической эктимы.

Одной из разновидностей сифилитической эктимы является сифилитическая рупия — rupia syphilitica. При этом сифилиде распад инфильтрата в глубокой пустуле происходит не сразу, постепенно. Под сформировавшейся корочкой и вокруг нее продолжается распад инфильтрированной ткани, отделяющийся гной снова засыхает в корочку, которая располагается вокруг и под уже имеющейся корочкой. Такое формирование все новых и новых корочек ведет к тому, что корочка принимает слоистый вид, напоминающий устричную раковину. Корочка сидит непрочно, при надавливании из-под нее в том или ином участке показывается капля гноя. Вокруг рупии все еще сохраняется венчик инфильтрата с характерным насыщенно красным цветом.

Картамышев А.И. Кожные и венерические болезни