Гуммозный сифилид (syphilis gummosa)

Гуммозный сифилид встречается чаще бугоркового. Очаг поражения представляет собой узел, развивающийся или в подкожной клетчатке, или в глубжележащих тканях. Локализуясь глубоко, узел при своем развитии не сразу вовлекает в процесс кожные покровы — кожа над ним еще длительное время может оставаться неповрежденной и только постепенно, по мере увеличения узла, начинает вовлекаться в патологический процесс. Вначале кожа свободно лежит над развивающимся узлом, подвижна, затем спаивается с ним, краснеет. Все отчетливее начинают проявляться альтеративные изменения в пораженных тканях, в центре узла появляется флюктуация, кожа становится багровокрасной. При пальпации в этот отрезок времени ясно ощущается очаг распада, флюктуирующий под пальцами и окруженный характерным плотным валиком инфильтрата; валик при ощупывании дает типичные ощущения плотноватого края, обрывающегося внезапно в направлении центрального очага размягчения. Наконец, эпидермис разрушается, в нем образуется отверстие, из которого начинает изливаться густой, сливкообразный гной, напоминающий собой гуммиарабик. Количество гноя, выделившегося из очага распада, незначительно. Распад инфильтрата еще продолжаётся, язва увеличивается в размерах и на дне ее отчетливо виден грязножелтого цвета секвестр распадающихся тканей, все еще плотно спаянный с дном язвы. Это так называемый гуммозный стержень. Язва приобретает характерные признаки; форма ее или овальная, или круглая; дно язвы, освободившееся к этому времени от гуммозного стержня, все больше выполняется грануляционной тканью, хотя зачастую еще в более свежем периоде обнаруживается дно язвы, покрытое сальным, грязным налетом из распадающейся ткани; края язвы нависают вначале над дном, затем все более принимают пологую форму, сохраняя по краю венчик инфильтрата, дающий определенное ощущение плотности при проведении по нему пальцем. Гуммы, находящиеся рядом, увеличиваясь в размере, сливаются, и тогда язва распространяется по периферии и имеет подково- или поч-кообразные очертания.

Гуммы могут существовать длительное время. Проходят недели, а нередко и месяцы, прежде чем они начнут рубцеваться. Дно язвы очищается от имевшегося на нем налета из распавшихся тканей, она начинает выполняться грануляционной тканью, дно ее приобретает яр-кокрасный цвет. Наконец, с краев дефекта надвигается эпителий. Гумма заканчивает существование рубцеванием своей язвенной поверхности. Рубец вначале имеет буроватую окраску и в точности воспроизводит имевшую место язву. В дальнейшем он обесцвечивается.

Иногда гумма, рубцуясь с одного края, расползается и серпигинирует в противоположном направлении, что надолго задерживает ее заживление (рис. 196).
Второй путь, по которому идет заживление гуммы, — это рассасывание ее специфического инфильтрата, «сухой» вид, без перехода в нагноение. Особенно часто этот путь важивления гуммы наблюдаетсяпри своевременно начатом противосифилитичееком лечении. В таких случаях гумма начинает размягчаться, уменьшается в размерах, исчезают воспалительные явления на месте ее существования, если они к этому времени уже развились. Наконец, гумма исчезает, не оставив после себя видимых на кожном покрове следов. В глубине тканей гуммозный инфильтрат заместился рубцовой тканью, но на кожном покрове это не находит отражения.

Реже гумма пропитывается солями, инкапсулируется развивающейся по периферии рубцовой тканью. Узел при этом становится твердым, нечувствительным к давлению.
Обычно гумма не дает серьезных субъективных ощущений, если в процесс не вовлекаются нервы или надкостница и кость и т. п. В таких случаях больные могут испытывать мучительные боли. Количество гумм у того или иного больного может быть различно: от одной до нескольких десятков. При этом различные гуммы могут находиться в различных фазах своего развития.

К разновидностям гумм следует отнести так называемые разлитые гуммозные инфильтраты, представляющие собой плоские обширные очаги поражения, инфильтрированные и занимающие иногда большие участки кожиого покрова. При этой разновидности гуммозного сифилида также отмечаются явления хронически воспалительного характера, резкая отграниченность от здоровой кожи и свойственное вышеописанному течение гуммозного инфильтрата. Размягчение гуммозного инфильтрата иногда возникает сразу в нескольких местах, и образовавшаяся язва может иметь значительные размеры (рис. 197).

В этом же периоде сифилиса, часто одновременно с гуммозными процессами на других участках, вокруг крупных суставов встречаются овоидной или шаровидной формы узлы плотной консистенции, так называемые околосуставные узловатости (nodositas juxta-articularis). Узлы безболезненны, покрыты подвижной неизмененной кожей, медленно развиваются, редко разрешаются самостоятельно, с трудом поддаются противосифилитической терапии.

К осложнениям гумм прежде всего надо отнести явления островоспалительного характера, что может быть обусловлено присоединившейся пиококковой инфекцией. При этом развивается отек кожи, яркая краснота по краю язвы, постепенно переходящая в здоровую кожу, лимфангоиты и лимфадениты.
Аналогично этому осложнению гуммозная язва может осложняться присоединяющимся рожистым воспалением со всеми характерными для него клиническими симптомами.
Осложнения во время существования гуммы возникают и за счет образовавшихся у края язвенной поверхности свищевых ходов. Может наблюдаться и отслойка краев гуммы, аналогичная той отслойке, о которой мы уже упоминали, говоря о течении сифилитической эктимы.
Гумма в процессе своего развития может распространиться на глубжележащие ткани, вовлекая их в патологический процесс. Например, подкожные гуммы распространяются на черепные кости и, наконец, прободают их, или гумма вовлекает в патологический процесс близлежащий крупный сосуд, разрушает его и ведет к опасному для жизни кровотечению. В таких случаях говорят об иррадиации гуммы.
Наконец, при длительно протекающем гуммозном процессе, особенно на голенях, могут развиться типичные явления слоновости.

Диагноз гуммы. Небольшие затруднения при диагностировании сифилитической гуммы отмечаются при скрофулодерме (scrofuloderma). Это туберкулезное поражение, начинаясь также из лежащих под собственно кожей тканей, особенно часто из лимфатических узлов, в процессе своего -развития вовлекает в патологический процесс кожный покров, ведет к распаду очага поражения и формированию язвы. Образовавшаяся язва иногда напоминает собой сифилитические гуммозные язвы. Чтобы отличить эти язвы, надо помнить, что при скрофулодерме края язвы подрыты и нависают над ее дном в виде истонченных, изъеденных лоскутов, под которыми нередко обнаруживаются фистулезные ходы. Дно язвы покрыто распадающимися тканями, легко кровоточит, типичный гуммозный стержень отсутствует. Отделяемое из образовавшейся язвы будет жидким, а не густым, и не похожим на гуммиарабик, как это бывает при гумме. Отсутствует и характерный для сифилитической гуммы окружающий ее инфильтрат, и плотный валик по ее краю. Скрофулодерма заживает втянутыми рубцами; на них обнаруживаются кожные мостики, под которые иногда легко удается провести зонд или спичку. Кроме того, при скрофулодерме будет положительная туберкулиновая реакция, серологические исследования на сифилис окажутся отрицательными и противосифилитическое лечение не окажет никакого терапевтического эффекта.
При локализации распавшихся гумм на голенях они могут дать повод смешать их с варикозными язвами. Последние отличаются тор-пидным течением, склонностью к рецидивам, ухудшением состояния пораженной ноги к концу дня, особенно после длительного пребывания на ногах, каллезными краями, вялыми, зачастую безжизненными грануляциями дна язвы и наличием варикозного симптомокомплекса.
Когда гумма еще не распалась, ее можно смешать с фибромой, атеромой, липомой и т. п. Однако длительность течения последних образований, доброкачественность процесса и отсутствие всей той эволюции, которую претерпевает гумма, позволяют без особого труда поставить правильный диагноз.

Раковые язвы также могут затруднять диференциальную диагностику. Однако наличие «раковой» плотности язвы, характерно инфильтрированного «вывороченного» края, склонность язвы к прогрессивному увеличению, возможность метастазов в регионарных лимфатических узлах и, наконец, данные биопсии — все это позволяет остановиться на правильном диагнозе.
В случае возникновения затруднений при диференциальном диагнозе с актиномикозом и глубокой трихофитией результаты бактерио-скопического исследования помогут избежать ошибки. Нахождение друз в выделяемом гною при актиномикозе и патогенных грибков при глубокой трихофитии имеет решающее значение для определения характера заболевания.

Затруднения в диагностике могут возникнуть при наличии споро-трихоза и бластомикоза. В таких случаях данные посевов и терапия ех juvantibus помогают выявить истинную природу заболевания.

Очень похоже на гуммозное поражение при сифилисе бывает поражение, вызванное тельцами П. Ф. Боровского, — пендинская язва. Опухоль, наблюдаемая при болезни Боровского, имеет коричневато-красный цвет, при пальпации обнаруживается свойственная ей тесто-ватость; наличие лимфангоитов по периферии образования и, наконец, обнаружение возбудителя — все это делает возможным в большинстве случаев без особого труда поставить правильный диагноз. Имеют значение также анамнестические данные больного, указывающие, что он проживал в местности эндемического очага.

Картамышев А.И. Кожные и венерические болезни