Бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa, syphilis nodosa superficialis)

Бугорковый сифилид встречается реже, чем гуммозный. По данным Ташкентской кожной клиники, бугорковый сифилид отмечается в 39% всех случаев третичных поражений сифилисом кожи и слизистых, гуммозные проявления — примерно в 61%.

Первичным элементом этого сифилида является бугорок воспалительного характера. Развиваясь вначале из небольшого по величине элемента, сифилитический бугорок достигает размера чечевицы или даже горошины и в таком виде может существовать длительное время. Очень скоро бугорок принимает типичную для сифилитических элементов окраску—тёмнокрасную, цвет копченой ветчины, меднокраеный цвет и т. п. По своей консистенции бугорок на высоте своего развития упруг, он резко отграничен от окружающей его здоровой на вид кожи, не вызывает субъективных ощущений, и если локализуется на участках кожных покровов, мало доступных наблюдению больного, то зачастую длительное время больной и не подозревает о его существовании. Поверхность бугорка гладкая и при боковом освещении блестит.

Достигнув высоты своего развития и просуществовав более или менее продолжительное время, бугорок подвергается обратному развитию, которое обычно протекает в двух формах.
При первой форме обратного развития поверхность бугорка начинает покрываться мелкими чешуйками, он становится более плоским, цвет его принимает все более бурую окраску; наконец, бугорок рассасывается, оставляя после себя рубцовую атрофию. Впоследствии исчезает и вторичная пигментация. Такой «сухой» тип разрешения бугорка встречается довольно часто, особенно при своевременно начатой проти-восифилитической терапии.

При второй форме обратного развития начавшееся шелушение поверхности бугорка быстро сменяется его размягчением и изъязвлением поверхности. Размягчение и распад бугорка происходят не на всей по верхности бугорка, а начинаются обычно в его центральной части. Распадающийся участок покрывается темногрязного цвета корочкой, которая довольно плотно прилегает к подлежащим тканям. Вокруг корочкн остается меднокрасного цвета инфильтрат, окаймляющий образовавшийся дефект ткани в виде узкого ободка. При снятии корочки обнаруживается довольно глубокая язвочка, на которой иногда еще находят не-кротизировавшийся, но еще не отделившийся от дна язвы участок ткани; он образует стержень язвы. Отторжение стержня может произойти через несколько дней. Края язвы круто спускаются на ее дно, плотноваты и в виде валика возвышаются над краем язвы. Характерная особенность язв: глубина их даже у расположенных рядом бугорков может быть различна. Это влияет на форму образования рубца: глубина отдельных рубцов неодинакова, а отсюда и мозаичный характер рубца.

В период формирования язв бугорковый сифилид также почти не вызывает субъективных ощущений. Заживление язв начинается с разрушения всей инфильтрированной ткани бугорка, очищения дна язвы, выполнения ее дна грануляционной тканью и пролиферацией эпителия с краев язвы. На месте распавшегося бугорка формируется рубец, который чаще бывает атрофическим и реже гипертрофическим. Рубец по своей величине и форме строго соответствует бугорку. Он вначале нередко гиперпигментирован, а затем все больше и больше депигментируется.

По клинической картине различают четыре формы бугоркового сифлида: сгруппированный, серпигинирующий, сифилид площадкой и карликовый. Будучи похожи в своих основных моментах развития, они отличаются друг от друга в деталях.

Первой разновидностью бугоркового сифилида является сгруппированный бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa aggregate). При этой форме третичного сифилида бугорки, располагаясь группами, на поминают по своей локализации расположение дробинок при выстреле с близкого расстояния. Бугорки, располагаясь недалеко друг от друга, не сливаются между собой, между ними всегда находятся прослойки здоровой на вид кожи (рис. 194). После обратной эволюции бугорков оставшиеся на их месте рубцевидные атрофии или рубцы также разделены между собой прослойками неизмененной кожи, что придает всему поражению своеобразную картину. Высыпания бугорков происходят не сразу, а периодически. Поэтому в одном и том же очаге поражения большей частью встречаются бугорки, находящиеся в различных стадиях своего развития. Количество бугорков в каждом очаге может значительно вариировать, так же как и количество самих очагов. Сгруппированный бугорковый сифилид может локализоваться на любом участке кожного покрова, а также на слизистой оболочке.

Второй разновидностью бугоркового сифилида является серпигинирующий, или ползучий, бугорковый сифилид [syphilis tuberculosa serpi-ginosa (syphilis tubero-serpiginosa)]. Эта форма характеризуется тем, что бугорки приобретают склонность увеличиваться в размере, распространяются по периферии и сливаются друг с другом. Сифилид приобретает вид гирлянд, причудливых узоров, дуг; границы его фестонча-ты, сохраняя этим формы отдельных бугорков. Вся поверхность поражения инфильтрирована, плотновата при пальпации, имеет типичный тёмнокрасный цвет, блестящую поверхность. Чаще всего в процессе своей эволюции бугорки распадаются, и тогда образуется бугорково-серпигинозно-язвенный сифилид. Однако обратное развитие бугорков может итти и по сухому типу.

В то время как уже появившиеся бугорки проходят те или иные этапы своего развития, высыпают новые бугорки, главным образом по периферии очага поражения. Эти новые бугорки, увеличиваясь в размерах, сливаются с существующими уже очагами поражения, делая еще более причудливой форму гирлянд и дуг. При этом заживающие в одном конце поражения очаги распада чередуются с изъязвившимися участками, еще дальше имеются гирлянды, а кое-где и отдельные бугорки, находящиеся в стадии роста (рис. -195). Образовавшиеся язвы будут в точности повторять фигуры располагавшихся бугорков, а в соответствии с этим границы изъязвлений будут точно повторены и формирующимися в дальнейшем рубцами.
Выступают на сцену характерные особенности сформировавшегося рубца. Прежде всего вид его мозаичен, о чем мы уже упоминали. Дальше рубец бывает сплошным, и только по периферии очага поражения иногда можно увидеть отдельно расположенные рубцы, образовавшиеся на месте, где были изолированные бугорки, разделенные между собой здоровой кожей. Края рубца фестончаты, полицикличны. Вначале розовато-красного цвета с гиперпигментацией по периферии, рубец через несколько недель или месяцев становится совершенно белым или слегка розоватым.
И наконец, отметим еще одну характерную особенность рубца: на нем никогда не бывает рецидивов сифилиса.

Серпигинирующий сифилид, оставленный без лечения, может существовать очень долгое время и, распространяясь все время по периферии, захватывать большие участки кожного покрова. В старых очагах поражения при наличии уже вполне сформировавшихся рубцов по периферии все еще будут возникать новые бугорки.
Третьей разновидностью бугоркового сифилида является бугорковый сифилид площадкой (syphilis tuberculosa hypertrophica diffusa). При этой форме отдельные бугорки не обнаруживаются: п^и своем возникновении они располагаются близко друг около друга, быстро сливаются в одну инфильтративную поверхность плотноватой консистенции, слегка возвышающуюся над уровнем окружающей здоровой кожи и отделены от нее четко отграниченным воспалительным венчиком меднокрасного цвета. Локализоваться эта разновидность бугоркового сифилида может на любом участке кожного покрова; чаще всего она располагается на ладонях и подошвах — syphilis tertiaria psoriasiformis palmaris et plan-taris. Если не наступает изъязвления очагов поражения, то обратное развитие этих сифилидов вследствие наличия толстой кожи на ладонях и подошвах может закончиться без видимой рубцовой атрофии пораженных очагов.
Четвертой разновидностью бугоркового сифилида является карликовый бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa nana). При этой форме сифилиса бугорки чрезвычайно малы, размером с просяное зерно. Они лежат группами и после своего исчезновения обязательно оставляют или рубцовую атрофию, или рубцы. По клинической картине и по характеру развития бугорки карликового сифилида идентичны бугоркам при сгруппированном сифилиде. Встречается карликовый бугорковый сифилид сравнительно редко.

Бугорковый сифилид необходимо прежде всего уметь диференци-ровать с вульгарной волчанкой (lupus vulgaris). И при том, и при другом заболевании первичным элементом является хронически воспалительного характера бугорок, разрешающийся или рубцовой атрофией, или рубцом. Распознавание этих двух заболеваний зачастую представляет немалые трудности.
Бугорки при вульгарной волчанке имеют красный цвет с желтоватым оттенком, отсутствует характерный для бугорковых сифилидов насыщенно красный, меднокрасный цвет сифилидов.
Бугорки при вульгарной волчанке по своей консистенции мягче бугорков при сифилисе. При надавливании на бугорок зондом последний значительно легче проникает, вызывая кровотечение, в ткань туберкулезного бугорка, чем в ткань бугорка сифилитической этиологии (феномен зонда). При использовании феномена зонда для диференциально-диагностических целей надо иметь определенный навык, чтобы суметь различить, легче ли проник зонд в ткань бугорка; так как сила приложения зонда к пораженному участку кожного покрова может быть различна, «усердие» при надавливании зондом поведет к тому, что он проткнет не только кожу, но и более плотные ткани.
При надавливании предметным стеклом на туберкулезный бугорок на месте последнего видно пятно характерного буроватожелтого цвета, цвета яблочного желе (феномен яблочного желе). При этом выступает еще одна деталь — полупрозрачность люпозного бугорка. При сдавливании предметным стеклом сифилитический бугорок становится незаметным.

Бугорки при туберкулезной волчанке склонны к слиянию, что реже наблюдается при бугорке сифилитического происхождения. Очаг поражения волчанкой более оплошной, очертания его неправильны и нерезки.

Изъязвившийся волчаночный бугорок имеет плоские, тонкие, мягкие края, без плотного валика нераепавшегося по периферии инфильтрата, который столь характерен для распавшегося сифилитического бугорка. Дно язвы на месте распавшегося люпоидного бугорка лежит поверхностно, выполнено мясистыми, легко кровоточащими даже при незначительном насилии грануляциями, отличается неровностью и покрыто желтовато-серым налетом.
Чрезвычайно характерны для обоих заболеваний остающиеся на участках поражения рубцы. При туберкулезной волчанке рубец поверхностный, более или менее ровный, и на нем, как правило, всегда можно обнаружить новые бугорки—рецидивы заболевания. Рубец, остающийся после бугоркового сифилида, отличается неодинаковой глубиной залегания, на одних местах он глубже, на других поверхностнее. Эта мозаич-ность рубца при бугорковом сифилиде объясняется тем, что бугорки лежат не на одной глубине, а поэтому и язвы, образовавшиеся на месте распавшихся бугорков, имеют неодинаковую глубину. На рубце сифилитического происхождения рецидивов заболевания не встречается. При рассматривании рубцов, оставшихся после бугоркового сифилида, обнаруживают отдельно расположенные рубцы, лежащие изолированно и отделенные прослойками здоровой, неизмененной кожи.

Течение туберкулезной волчанки значительно медленнее, чем бугоркового сифилида. Разрушения, которые туберкулезная волчанка производит в течение ряда лет, сифилитическое поражение вызывает в течение нескольких месяцев. Туберкулезная волчанка поражает мягкие части, «обгрызает нос» («бараний нос»). Сифилис ведет к разрушению костей («седловидный нос»).
Наконец, туберкулиновая реакция и серологические реакции на сифилис помогают поставить правильный диагноз. Тем не менее при некоторых формах заболеваний только пробное противосифилитичеекое лечение решает вопрос о диагнозе.

Особенно трудны для диагностики те случаи, где имеется одновременное поражение и туберкулезной палочкой, и бледной спирохетой. Такие гибридные формы нередко окончательно распознаются только после проведенного противосифилитического лечения, когда под влиянием терапии сифилитический инфильтрат исчезает и на участке поражения останутся лишь бугорки туберкулезного характера.
Большие трудности при установлении диагноза может представлять хроническая язвенная пиодермия (pyodermia chronica serpiginosa). Клиническая картина этого заболевания может быть удивительно похожей на картину серпигинирующего бугоркового сифилида. Правильно поставить диагноз помогает обнаружение по периферии очага поражения отдельных гнойничков (нельзя смешивать с гнойничками, образовавшимися на месте распадающихся сифилитических бугорков), отсутствие венчика меднокрасного цвета вокруг изъязвления, отсутствие инфильтрированных краев язв и, наконец, наличие феномена сита (при надавливании на очаг поражения с краев на различных участках очага поражения выступают капли гноя). Отсутствует также правильная очерченность краев, которая наблюдается при бугорковом сифилиде.

Повод к неправильной диагностике могут дать и красные угри (acne rosaceae). На коже при этом отмечаются расширенные сосуды — телеангиэктазии. Цвет красных угрей яркокрасный, течение длительное, отмечаются фазы обострения после погрешностей в диэте и при употреблении алкоголя.
Затруднительным может оказаться диференциальный диагноз и с псориазом при его локализации на ладонях и подошвах. Следует помнить, что бугорки при сифилисе ладоней и подошв имеют меднокрасный цвет, часто бывает положительной реакция Вассермана. Помогает диагностике сифилиса и отсутствие псориатических элементов на других участках кожи.

Картамышев А.И. Кожные и венерические болезни