КРАПИВНИЦА (URTICARIA)

Под крапивницей понимают заболевание, проявляющееся более или менее распространенным высыпанием сильно зудящих волдырей.

Этиология и патогенез. Воздействие разнообразных агентов экзо- и эндогенного характера может у лиц, находящихся в состоянии повышенной чувствительности, вызвать появление крапивницы. К экзогенным факторам относится прикосновение медуз и некоторых растений, например, крапивы, волосков гусениц и т. п., а также термических (в частности, холод — urticaria ex frigore) и механических агентов (urticaria factitia).
Эндогенными факторами могут быть пищевые продукты (яйца, раки, земляника, сыр, грибы, колбаса и т. п.), некоторые медикаменты (ипекакуана, морфин, мышьяк и др.). Кроме того, причиной появления крапивницы могут быть микробные продукты (при малярии, хрониосеп-сисе), глисты, интоксикации со стороны желудочно-кишечного аппарата, нарушения обмена веществ, дисфункции со стороны эндокринных органов, а также повторные введения сывороток.
Крапивница может возникнуть и под влиянием психических раздражений рефлекторным путем. Нам пришлось наблюдать больную, у которой была повышенная чувствительность к хинину. Когда ей внушили, что она принимает хинин (в то время как его не давали), у нее через 3 часа появилась крапивница.

Симптомы и клинические разновидности к р а п и в н и ц ы. Первичным элементам при крапивнице является волдырь. Он может иметь несколько вариантов. На более или менее ограниченном участке кожи внезапно появляется гиперемия. Участок в ближайшие минуты начинает выступать над уровнем кожи и сохраняет красную окраску (urticaria rubra). Быстро наступившая гиперемия волдыря может смениться желтовато-белым цветом, волдырь становится анемичным (urticaria porcelanea).
Незначительный экссудат при urticaria rubra принимает значительные размеры при urticaria porcelanea, что ведет к сдавливанию капилляров и анемии элемента.
Наконец, могут формироваться бледнорозовые папулы, окруженные воспалительным венчиком. Иногда на поверхности таких элементов-можно обнаружить пузырьки (urticaria papulosa, papulo-vesiculosa).

Если папулезные элементы располагаются изолированно, то волдыри могут сливаться друг с другом (рис. 107), образуя причудливые фигуры (urticari figurata) или претерпевать в центральных участках обратное развитие (urticaria annularis), вследствие чего принимают различные причудливые очертания. Волдыри могут появляться и на слизистой полости рта и желудочно-кишечного тракта.

Искусственная крапивница (urticaria factitia — dermo-graphismus). У некоторых лиц с повышенной чувствительностью механические раздражения кожи вызывают появление волдырей (рис. 108). Вначале кожа на участке раздражения, например, при проведении по ней рукояткой перкуссионного молоточка, принимает вид «гусиной кожи», становится анемичной вследствие сокращения mm. arrectores pilorum и спазма сосудов. Через несколько минут (иногда секунд) появляется яркокрасный валик различной ширины и высоты (urticaria rubra). Дальше может наступить обескровливание капилляров кожи, валик становится желтовато-белым, с розово-красным венчиком по периферии (urticaria porcelanea).

Симптоматическая крапивница (urticaria symptomatica) делится на острую и хроническую. В острых случаях (urticaria acuta) высыпания волдырей протекают под видом (urticaria rubra, porcelanea, annularis, figurata, confluens и т. д. Волдыри при этом могут развиться и исчезнуть буквально в несколько минут. Продолжительность заболевания — от нескольких часов до нескольких дней. В редких случаях течение крапивницы затягивается и переходит в хроническое (urticaria chronica).

Клиническая картина типична: появляются все новые и новые волдыри, сопровождающиеся мучительным зудом. Больные очень страдают. К тому же заболевание затягивается на месяцы, а нередко и годы. Это так называемая хроническая рецидивирующая крапивница (urticaria chronica recidivans). Далеко не всегда удается обнаружить и устранить причину возникновения ее.
Не реже, чем предыдущая форма крапивницы, встречается хроническая стойкая папулезная крапивница (urticaria chronica perstans papulosa). Первичные элементы ее — плоские папулы, плотные, величиной до чечевицы и крупнее. Заболевание сопровождается чрезвычайно сильным зудом. Больной расчесывает пораженные участки кожи, производя экскориации, на которых образуются кровянистые корочки; при заживлении остаются рубцы с пигментацией по окружности.

Следует упомянуть еще об urticaria cum pigmentatione, при которой имеются обычные элементы крапивницы, но отчетливо пигментированные. И, наконец, сюда же относится гигантская крапивница — острый ограниченный отек Квинке (urticaria gigantea, oedema circumscriptum acutum Quinke). При этой форме заболевания речь идет об остро наступающем ограниченном отеке кожи, захватывающем значительные поверхности кожного покрова. В течение немногих часов размеры отечных припухлостей нарастают до величины кулака, затем все явления довольно быстро исчезают.
Иногда заболевание сопровождается субъективными явлениями — напряжение кожи, жжение, кроме того, может быть рвота, понос. При развитии отека гортани может возникнуть угроза асфиксии. Приступы могут повторяться то чаще, то реже.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и е изменения. А. И. Абрикосов относит крапивницу к токсическим отекам. При эндогенных факторах то или иное токсическое для данного лица вещество поражает стенки кровеносных сосудов, вызывает паралич вазомоторных нервов и состояние перистаза, сопровождаемое отеком дермы и эпидермиса. То же наблюдается и при действии экзогенных факторов. Значительные дегенеративные изменения претерпевает эластическая сетка, где явления эластолизиса сопровождаются полным исчезновением эластических волокон: отмечается набухание и разволокнение их. Изменения со стороны аргентофильного каркаса кожи представлены исключительно сильно: отмечается резкое утолщение, набухание, растворение аргентофильных мембран как наружных, так и внутренних; по тону своей импрегнации они перестают четко диференцироваться от подходящих к ним коллагеновых волокон (рис. 109 и 110). Такое изменение аргентофильных мембран влияет на их фильтрующую способность; их пропускная способность значительно увеличивается, соответствуя той клинической особенности течения крапивницы, которая заключается в возможности быстрого набуха-ния тканей и их отбухания.

Диагноз острой крапивницы поставить легко по наличию типичных волдырей, зуда и по течению заболевания. Urticaria chronica perstans papulosa может быть смешана с почесухой (prurigo). Однако илюбленная локализация почесухи — разгибательные поверх-ности конечностей; часто при почесухе увеличены лимфатиче-зкие узлы и имеется белый дермографизм, при пальпации получается ощущение терки из-за роговых чешуек, располагающихся на поверхности элементов.

Прогноз при острой форме крапивницы благоприятный; при хронической форме его следует ставить осторожно.

Лечение. Если удается обнаружить причину, вызвавшую появление крапивницы, то устранение этой причины ведет к быстрому выздоровлению больного. Если причину найти не удается, назначается легкая диэта и общие процедуры, аналогичные тем, которые указаны при универсальном кожном зуде, кроме рентгенотерапии. Конечно, больному сразу назначается слабительное, дезинфицирующие кишечные средства с целью устранить возможную аутоинтоксикацию из кишечника. Для этого назначают касторовое масло или другое слабительное, а затем салол (Salol) по 0,3 3 раза в день и бензонафтол (Benzonaphtholum) по 0,3—0,5 3—4 раза в день. С успехом применяется 10% раствор хлористого кальция или внутрь, или в виде внутривенных вливаний.
При хронической крапивнице проводят лечение пептоном в виде инъекций (Sol. peptoni sterilisata 5%) по 2 мл внутримышечно ежедневно или по 0,2—0,5 внутрь за полчаса до еды 2—3 раза в сутки; делают инъекции адреналина (1:1 000) по 0,5—1,0 под кожу ежедневно. Можно испытать статический или фарадический ток.

Пигментная крапивница (urticaria pigmentosa). Заболевание начинается обычно в первые годы жизни. Первичными элементами являются бледнорозовые, слегка плотноватые волдыри, стойкие, постепенно меняющие свой цвет на грязнобурый или желтобурый (рис. 111). Патогномоничен для элементов пигментной крапивницы феномен трения: после энергичного трения элементы набухают, плотнеют, превращаются в волдыри и краснеют. Течение болезни хроническое.

При гистологическом исследовании в элементе обнаруживается большое скопление тучных клеток и увеличение пигмента.
Этиология пока не выяснена.
Лечение симптоматическое (см. лечение крапивницы).

Детская папулезная крапивница — детская почесуха (urticaria papulosa infantum, strophulus, infantum, lichen urticatus). Заболевание появляется обычно у детей на первом-втором году жизни и может продолжаться несколько недель, месяцев, а иногда лет. При этом периоды улучшения сменяются периодами ухудшения. Причину крапивницы у детей следует искать, в неправильном питании их. При хронически протекающей крапивнице причиной чаще всего бывает чрезмерное количество то белковой пищи, то углеводов, то общее перекармливание. Вредным агентом особенно часто являются яйца и сладости.

Высыпание проявляется вначале волдырями, дальше присоединяются лентикулярные, воспалительного характера папулы величиной до горошины; на вершине некоторых из них обнаруживаются пузырьки, быстро ссыхающиеся в корочки. Элементы сыпи рассеяны на поверхности туловища, конечностей (особенно на разгибательных поверхностях) . Они быстро появляются и быстро исчезают, а в это время на других местах образуются новые папулы. Обычно, наряду с папулами, имеются и волдыри. Сильный зуд беспокоит ребенка, лишает его сна. При осмотре бросаются в глаза следы расчесов: экскориации, пустулы, фурункулы и т. п. Течение довольно длительное — от нескольких месяцев до 2—3 лет. В дальнейшем заболевание может перейти в почесуху.

Диференцировать детскую крапивницу приходится от чесотки. Типичные чесоточные ходы, которые обнаруживаются у маленьких детей в значительном количестве, локализация их на коже ладоней и подошв и, наконец, наличие чесотки у других членов семьи позволяют поставить правильный диагноз.

Л е ч е н и е. Прежде всего необходимо наладить питание ребенка, строго регламентировав его по часам. Далее из пищи совершенно исключаются яйца (особенно вреден яичный белок) и сладости. Последние разрешаются только в минимальных количествах для подслащивания пищи. Необходимо систематически следить за функцией кишечника. Ребенку дают овощи и фрукты. Внутрь назначают пептон (3 раза в день по 0,15—0,3 перед едой) и Calcium grycerophosphoricum (no 0,1—0,3 3 раза в день перед едой).

Местное лечение состоит в применении теплых ванн с добавлением лекарственных веществ. С этой целью на ванну ребенку назначают 30,0—50,0 Sol. Vlemingx или отвар из пшеничных отрубей (крахмала, дубовой коры). Берут 0,6—1 кг отрубей на 4 л воды, приготовляют отвар и процеживают его через полотно. Ванны следует делать через день или каждый день. Полезны смазывания кожи взбалтываемыми микстурами с 5—10% ихтиола, или 5—20% нафталана, или 1—2% ментола.