Вторичные элементы

1. Вторичные гиперпигментации или депигментации, остающиеся после исчезновения тех или иных первичных элементов — узелков, поверхностных гнойничков и т. д.

2. Чешуйка (squama). В формировании чешуйки принимают участие поверхностные слои эпидермиса, вовлеченные в патологический процесс (паракератоз или воспалительный процесс). При микроскопическом исследовании выявляется, что эти эпителиальные пластинки состоят из клеток эпителия, жировой смазки, бактерий и частичек пыли. В нормальном физиологическом состоянии кожа также покрыта чешуйками — шелушится, но мало заметно, так как чешуйки смываются при умывании, купании или вытирании поверхности кожного покрова. При патологических процессах шелушение (desquamatio) более обильно; формируются ясно видимые чешуйки.
При шелушении клетки эпителия не лежат уже так плотно одна около другой, как в нормальной коже.
Чешуйки бывают очень маленького размера при мелкопластинчатом шелушении (desquamatio furfuracea). Такое шелушение наблюдается, например, при отрубевидном лишае (pityriasis versicolor).
При наличии чешуек большего размера, отделяющихся от кожи пластами, говорят о пластинчатом шелушении (desquamatio lamelosa). Примером пластинчатого шелушения может служить шелушение при чешуйчатом лишае (psoriasis vulgaris). Цвет чешуек различный: белый, серый, буроватый и т. д.

3. Корочка (сrusta). Корочки образуются при засыхании содержимого пузырька, гнойничка, секрета, серозного или гнойного отделяемого эрозий, язв и т. п. Цвет корочек различный: желтый при экесудативном процессе, краснобурый при глубоких процессах, когда в процессе формирования корочки участвуют эритроциты; если к корочкам примешивается пыль, они серого цвета.
При микроскопическом исследовании в корочке обнаруживается фибрин, лейкоциты, эритроциты, клетки эпидермиса, клетки и волокна дермы.

4. Эрозия (erosio). Эрозия представляет собой вторичный элемент, который образуется после отпадения корочки, при повреждении покрышки пузырька или поверхностного гнойничка или при повреждении поверхности узелка или бугорка. Дном эрозии является эпителий или соеочковый слой дермы. Форма эрозии соответствует форме того первичного элемента, который послужил основой для ее формирования. Большей частью эрозия бывает круглой или овальной формы. Заживает эрозия элителизацией, не оставляя после себя постоянных изменений на коже. Эрозии наблюдаются, например, при разрушении покрышки пузырей у больных пузырчаткой.

5. Ссадина (excoriatio). Ссадина образуется при повреждении кожи, чаще всего во время расчесов. Возникновение ее не связано с предшествовавшим первичным элементом, она может быть обусловлена нарушением целости нормальной на вид кожи. Травмы кожи бывают поверхностными, если они захватывают эпидермис или сосочковый слой кожи, и глубокими, если локализуются в более глубоких слоях кожи. Первые заживают, не оставляя никаких следов, вторые оставляют после себя рубец. Форма ссадин чаще всего линейная, но может быть и самая разнообразная.

6. Язва (ulcus) — дефект кожи, захватывающий дерму или глубжележащие ткани. Язвы развиваются после глубоких пустул, а также при распаде бугорков или узлов. Дно и края язвы Имеют различный характер. Дно может быть выполнено грануляциями, покрыто гноем и т. п. Края бывают блюдцеобразные, отвесные, подрытые, развороченные, плотные, мягкие и каллезные. Если распад идет скорее по периферии очага поражения, то язва принимает вид воронки. По заживлении язвы всегда остается рубец.

7. Трещина появляется вследствие нарушения растяжимости кожи на потерявших свою эластичность и упругость инфильтрированных участках. Кожа при этом рвется перпендикулярно к участку перерастяжения. Трещины бывают поверхностные и глубокие.
Поверхностная трещина (fissura) распространяется только на эпидермис. Заживает, не оставляя следов.
Глубокая трещина (rhagas) захватывает дерму и глубжележащие ткани. После ее заживления остается рубец. Примером rhagades могут служить трещины при врожденном сифилисе вокруг естественных отверстий.
Мы не раз упоминали, что после ряда первичных и вторичных элементов кожи остается рубец. Переходим к изучению этого вторичного элемента.

8. Рубец (cicatrix) развивается на месте нарушения целости кожи, проникающего в дерму и глубжележащие ткани. Рубец представляет собой значительно измененную кожу, лишенную ее эластических свойств. Рубец блестит. Молодые рубцы красного или розово-красного цвета, старые рубцы обесцвечиваются.
При микроскопическом исследовании рубца обнаруживается разрушение придатков кожи (желез, фолликулов, мышц) и разрастание грубой фиброзной ткани с параллельно идущими в ней волокнами. Эпителий при этом истончается, гребешки его атрофируются, граница между эпидермисом и дермой имеет вид более или менее ровной линии. Этим обусловливаются новые характерные для рубца черты: на рубце нет бороздок, углублений — устьев желез, отсутствуют также-пушковые волосы. Поверхность рубца иногда имеет вид папиросной: бумаги.
Клинически различают рубцы: а) плоские, лежат на одном уровне с нормальной кожей, б) атрофические, когда поверхность рубца лежит ниже поверхности нормальной кожи, и в) гипертрофические, подчас-значительно возвышающиеся над окружающими участками кожи.

9. Атрофия кожи (рубцовая атрофия — atrophia cutis) возникает в тех случаях, когда без предшествовавшего разрушения целости кожи рассасывается глубоко лежащий инфильтрат. Примером атрофии кожи может служить атрофия, возникшая после рассасывания бугорка. Клинически атрофию кожи трудно отличить от атрофического рубца.

10. Лихенификация (liehenificatio)—вторичные изменения кожи, характеризующиеся ее утолщением, уплотнением, огрубением ее бороздок, гиперпигментацией. Кожа сухая, шероховатая, шагреневидная. Чаще всего лихенификация развивается в результате слияния воспалительного характера лентикулярных папул. Лихенификация встречается при ряде хронически протекающих зудящих дерматозов — нейродермите-(neurodermitis), экземе (eczema) и д-р. Она может возникнуть в результате неоднократных расчесов.

Необходимо оговориться, что классификация элементов, а также деление на первичные и вторичные условны. В динамике своего развития элементы могут переходить один в другой. Так, например, гнойнички при сифилисе могут развиваться на месте предшествовавших им узелков, пузыри при герпетиформном дерматите (dermatitis herpetiformis Dhuring) — на месте пятен или волдырей, а на месте пузыря разовьется в дальнейшем эрозия, а затем и корочка и т. д. Словом, необходимо, разбираясь в морфологии приведенных элементов, понимать и динамику их развития, отчетливо уясняя себе те патологические изменения, которые наблюдаются на пораженной коже.

Так, определив моменты, из которых состоит кожное поражение, следует тщательно ознакомиться со свойствами этих элементов: обратить внимание на их цвет, форму, конфигурацию, консистенцию, на границы с окружающей их кожей, на взаимоотношения между собой.

Надо уметь различать не только цвет высыпания, но и оттенки окраски. Конечно, это достигается в результате большого опыта. Так, например, воспалительные узелки могут иметь красный цвет с медным оттенком, насыщенно красный (характерен для проявлений сифилиса), яркокрасный (характерен для чешуйчатого лишая), красный цвет с синюшным оттенком (при красном плоском лишае — lichen ruber planus) и т. п.

Границы элементов кожной сыпи бывают четкие и нечеткие.
Не менее важно ознакомиться и с формой элементов. Так, например, папулы могут быть милиаряые и лентикулярные.
Конфигурация элементов может быть круглой или овальной или, наконец, напоминать собой многогранники.
Консистенция элементов бывает плотной или мягкой.

Взаимооотношения элементов сыпи характеризуются или их слиянием (сливная сыпь), или изолированностью друг от друга. Склонность элементов сыпи сливаться друг с другом наблюдается, например, при вульгарной волчанке (lupus vulgaris). В тех случаях, когда элементы высыпания не сливаются, а лежат изолированно друг от друга, говорят о фокусном расположении сыпи. Примером последнего является заразительный моллюск (molluscum contagiosum).

При осмотре больного изучается распределение элементов сыпи на поверхности кожи.
Расположение элементов может быть группированным, систематизированным и беспорядочным.
К группированной относится сыпь, которая располагается на ограниченном участке в виде определенных правильных или неправильных групп. Правильные группировки сыпи напоминают различные геометрические фигуры—круги, полукруги, овалы и т. п. Примером подобного расположения может служить сыпь при вторичном рецидивном сифилисе (syphilis secundaria recidiva). Неправильно группированная сыпь — такая сыпь, которая, располагаясь на определенном участке, не похожа на какую-либо геометрическую фигуру. К такой сыпи относится, например, сыпь при бугорковом сифилисе (syphilis tuberculosa).
К систематизированной относится сыпь, которая располагается по ходу нервных стволов, кровеносных сосудов соответственно распределению дерматометамер и т. п. Подобная сыпь наблюдается, например, при опоясывающем лишае, при систематизированных родинках (naevus unilateralis).

Беспорядочное расположение сыпи характеризует'ся отсутствием какой-либо закономерности в размещении элементов. Примером являются высыпания при свежем пятнистом сифилисе (syphilis secundaria recens maculosa).
Наконец, сыпь может располагаться симметрично на левой и правой стороне кожного покрова или симметрия отсутствует — несимметричное расположение сыпи.
Осматривая больного и поражения его кожи, необходимо обращать внимание на локализацию сыпи. Локализация может быть излюбленной, отрицательной, или извращенной.
Излюбленной локализацией сыпи называют ту, которая, как правило, наблюдается при том или ином заболевании. Примером служит локализация сыпи при чешуйчатом лишае (psoriasis vulgaris) на раз-гибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Отрицательной, или извращенной, локализацией — высыпание на тех участках, где та или иная сыпь обычно не располагается. Например, сыпь при обычных угрях (acne vulgaris) не бывает на ладонях и подошвах.

Сыпь делят также на мономорфную и п о л и м о р ф н у ю.
Мономорфным называется высыпание, при котором сыпь состоит из первичных элементов одного и того же вида. Например, сыпь при пятнистом сифилисе, при красном плоском лишае.
Полиморфная сыпь состоит из различных элементов. Полиморфизм сыпи бывает истинный и ложный.
Если сыпь состоит из различных первичных элементов, то говорят об истинном полиморфизме. Примером истинного полиморфизма сыпи может служить сыпь при неврофиброматозе (morbus Reeklinghauseni), состоящая из пигментных пятен и узлов.
При ложном полиморфизме, наряду с первичными, одновременно наблюдаются и вторичные элементы.