Лабораторная диагностика бледной спирохеты

Нахождение бледной спирохеты — очень важный момент в постановке диагноза сифилиса. Результат анализа, полученный лабораторией, является в огромном большинстве случаев решающим обстоятельством, заставляющим врача-клинициста приступить к противосифилитическому лечению больного. Если мы учтем, что поставленный диагноз сифилиса, назначенное и проведенное лечение больного исключают в дальнейшем, как правило, возможность изменить или отменить диагноз, то станет совершенно очевидной и та ответственность, которую берет на себя лаборант, выдавая больному анализ, где написано: «бледная спирохета обнаружена». Неправильное диагностирование под микроскопом бледной спирохеты повлечет исключительно серьезные последствия не только в отношении больного, которому без должных на то оснований будет дано заключение «болен сифилисом», но и членов его семьи.
С другой стороны, просмотр лаборантом бледной спирохеты в препарате или излишняя осторожность недостаточно квалифицированного лаборанта к диагносцированию бледной спирохеты, там, где она действительно есть, затянут время установления диагноза аифилиса, увеличат опасность заражения больным оифилисом родных и окружающих его людей, резко ухудшат возможность быстрого его излечения.

Таким образом, диагносцирование в лаборатории под микроскопом бледной спирохеты — исключительно серьезное дело, требующее хорошей квалификации от врача-лаборанта и серьезного, вдумчивого отношения к полученному результату лабораторного исследования со стороны лечащего врача. Последний в конечном итоге должен несколько раз критически сопоставить свои, полученные им клинические наблюдения с данными лабораторного исследования, так как окончательный диагноз сифилиса ставит лечащий врач и всю полноту ответственности за судьбу больного несет он.

Наилучшим способом обнаружения бледной спирохеты является метод «темного поля»: бледную спирохету ищут в свежем препарате в затемненном поле зрения. Под микроскопом видна живая спирохета, сохранившая не только все свои характерные морфологические особенности, но и способы движения. Все это позволяет хорошо отдиферен-цировать ее от других сходных спирохет, похожих морфологически на бледную спирохету, но не имеющих ее биологических свойств.

Для исследования в затемненном поле зрения пользуются микроскопом, у которого обычный конденсор заменен специальным. В конденсоре центрально лежащей диафрагмой преграждают прямой доступ свету, отраженному от зеркала микроскопа, к объективу, и только непрямым путем, при помощи отражающих поверхностей, направляют его на микроскопический препарат. Можно перестроить обычный конденсор для исследования в затемненном поле зрения. С этой целью из гнезда вынимают конденсор, развинчивают его и между двумя половинами вкладывают вырезанный из черной бумаги кружок величиной с пятнадцатикопеечную монету. Чтобы кружок бумаги не смещался во время работы, при его вырезывании оставляют по краям 3—4 небольших выступа, которые упираются в металлическую оправу нижней линзы. Этим обеспечивается неподвижное центральное положение кружка.

А. А. Меньшов предложил следующую модификацию указанного метода. Вырезают кружок из черной бумаги размером с верхнюю линзу конденсора и приклеивают его к центральной части верхней линзы яичным белко'М или небольшой каплей клея, оставляя щель по краю кружка и краю линзы, которая и пропускает отраженные лучи света. Если оставить слишком узкую щель, свет поступит в объектив в недостаточном количестве и все поле зрения будет казаться черным; если оставить слишком широкую щель, в объектив поступит слишком много света и все поле зрения будет выглядеть светлосерым, непригодным для искания спирохет. При правильной ширине оставленной щели все поле зрения имеет темносерую или почти черную окраску. На таком фоне по току жидкости будут проплывать различные микроорганизмы, в том-числе бледные спирохеты, сверкающие в отраженных лучах света. Рекомендуется вкладывать в конденсор вначале кружок черной бумаги величиной с двадцатикопеечную монету, а затем, по мере надобности,, постепенно срезая кружок по периферии и примеряя его к конденсору,, найти наиболее выгодную для микроскопирования величину.
Щель между черным кружком и краем конденсора должна быть равна 2—3 мм. Исследование проводится лучше всего с объективом X 40, окуляром Х10.

После того как кружок черной бумаги вырезан и подогнан к конденсору микроскопа, линзы завинчивают, и конденсор вставляется в свое гнездо. На поверхность конденсора, между ним и предметным стеклом с препаратом, наносят каплю воды (можно водопроводной) или иммерсионного масла.

Предметное стекло должно своей нижней поверхностью соприкасаться с данной каплей.
Для приготовления препаратов обычно пользуются тонкими предметными стеклами (обычно 1 —1,2 мм толщины) и хорошими, ровными покровными стеклами. Тканевую жидкость, служащую материалом .для исследования, помещают между предметным и покровным стеклом. Источник света должен быть сильный. Для этой цели вполне пригодна электрическая лампочка силой в 100—200 свечей. Следует применять такую лампочку, где нить накала располагается между полюсами лампочки в виде спирали, а не звезды. В последнем случае лучи света рассеиваются и получить темное поле труднее.

Можно для более четкого обнаружения спирохет пользоваться иммерсионным объективом. Перед микроокопированием в иммерсионный объектив надо вложить специальную воронкообразую муфточку. В противном случае темного поля не получается. Если специальной воронкообразной муфты нет, ее с успехом можно заменить мундштуком от папиросы. При пользовании иммерсионной системой на покровное стекло также наносят иммерсионное масло, в которое и погружается объектив.

Методика искания бледной спирохеты в темном поле проста, доступна всюду, где имеется микроскоп и электрическое освещение, дает наилучшие возможности для распознавания бледной спирохеты и легко осваивается врачом-лаборантом. Мы не случайно говорим «врачом», а не лаборантам со средним образованием: анализ на бледную спирохету настолько серьезен и ответственен, что доверять его исполнение можно только врачу.

Все другие методы обнаружения бледной спирохеты менее хороши и не так надежны. При них спирохет отыскивается меньше и реже, форма их менее характерна, так как морфологическое строение бледной спирохеты при этом легко изменяется; наконец, отсутствуют также облегчающие диагноз движения бледной спирохеты.

Из методов окраски наиболее употребителен способ Романовского-Гимза (Giernsa). Тонкие мазки тканевой жидкости отделяемого из язвы или эрозии, нанесенные на предметные или покровные стекла, высушивают на воздухе, затем фиксируют абсолютным алкоголем или смесью Никифорова. После этого мазки окрашивают только что приготовленной смесью-—10—15 капель краски Романовского-Гимза с 10 мл дестиллированной воды— в течение 2—-12 часов, ополаскивают водой, высушивают и исследуют под микроскопом с иммерсионной системой.

Стекло надо класть в раствор краски мазком вниз на две стеклянные палочки или спички, чтобы оседающие комочки краски не пор-тили препарата. Бледная спирохета окрашивается в нежный фиолетово-розовый цвет.
Быстрее получается препарат по Бурри (Burri): каплю исследуемой тканевой жидкости смешивают с каплей китайской туши на тщательно обезжиренном предметном стекле, размазывают краем другого стекла тонким, ровным слоем по предметному стеклу, как это делается при исследовании крови, высушивают на воздухе и исследуют с иммерсионной системой без покровного стеклышка. На равномерно серо-черном фоне бледная спирохета имеет вид серебристобелой спирали.

Еще проще метод Нитше (Nitsche). Высушенный на воздухе мазок из чистой тканевой жидкости заливают на 3 минуты 2% раствором колларгола. После этого краска сливается (не споласкивается водой), препарат высушивается и исследуется иммерсионной системой. На золо-тистооранжевом фоне бывают ясно видны бесцветные спирохеты.

При всех описанных методах исследования бледной спирохеты чрезвычайно важную роль играет способ взятия материала для исследования. Нужно помнить, что под действием дезинфицирующих средств бледная спирохета легко исчезает с поверхности сифилитического поражения и обнаружить ее в этих случаях бывает в отделяемом из язвочки или эрозии почти невозможно. Поэтому если больной в день исследования или накануне прикладывал на очаги поражений какие-либо дезинфицирующие средства, надо на сутки или на двое приложить индиферентные вещества. С этой целью применяют примочки из физиологического раствора или повязки с диахиловой мазью (Unguentum Diachylon).

После этого, когда больной является для взятия материала на исследование, язву (эрозию) очищают ватным тампоном, смоченным чистым бензином. Этим достигается две цели: очищается поверхность поражения от посторонней флоры и раздражается основание поражения, способствуя появлению из глубины тканей отделяемого и вымыванию оттуда опирохет. Если отделяемое не появляется, поверхность травмируют зондом, кровь стирают ватными тампонами и лишь тогда, (когда покажется чистая тканевая жидкость, берут материал на исследование. Исследующему персоналу необходимо помнить, что все время приходится иметь дело с крайне контагиозным и опасным материалом. Надо внимательно следить, чтобы инфекционный материал не попал на кожу рук, особенно если на ней есть хотя бы малейшие ссадины. Под руками постоянно должен быть раствор сулемы или карболовой кислоты для дезинфекции рук. Обычно при отрицательном результате исследований делается несколько препаратов. При ненахождении бледной спирохеты больному снова рекомендуют делать повязки с индиферентными медикаментами и повторяют многократно исследования на протяжении нескольких дней. Только при повторных отрицательных результатах исследований больному выдают соответствующую справку.

Мы уже писали, как важно правильно определить бледную спирохету и как ответственна при этом роль врача-лаборанта.
В случае сильного загрязнения поражения вторичной флорой и отрицательных поисков бледной спирохеты при наличии регионарного бубона необходимо брать материал из близрасположенных лимфатических узлов. Манипуляция проводится следующим образом. Увеличенный лимфатический узел фиксируют двумя пальцами левой руки, а правой рукой вводят иглу, сидящую на шприце, в бубон, соблюдая все правила асептики. Убедившись, что острие иглы находится в бубоне, производят повторно аспирацию тканевой жидкости из бубона при легком массировании лимфатического узла.

Добытый таким образом пунктат наносят на предметное стекло и исследуют одним из описанных способов.
Труднее искать спирохету в тех случаях, когда очаг поражения находится в области препуциального мешка .при наличии у больного фимоза. В вытекающем из препуциального мешка секрете содержится большое количество посторонних микробов, что, естественно, затрудняет нахождение и правильное, уверенное диатноецирование бледной спирохеты.
Если при фимозе произвести очистку и промывание препуциального мешка и собрать стекающий секрет при помощи желобоватого зонда, то и в этом случае посторонней флоры бывает так много, что обнаружить бледную спирохету очень трудно. Рекомендуется производить под анестезией дорзальный разрез крайней плоти и тогда уже, открыв препуциальный мешок, осмотреть очаг поражения и сделать по всем правилам анализ. Однако этот способ не всегда можно применить, так как остается косметический недостаток, и, кроме того, больные зачастую отказываются от этой операции.

А. Я. Дегтяр предложила следующую технику взятия материала, которая помогает выйти из затруднительного положения. Через наружные покровы путем ощупывания определяется расположение в препу-циальном мешке инфильтрата. Кожу в этой области дезинфицируют, фиксируют большим и указательным пальцем левой руки, а правой рукой вводят в инфильтрат тоненькую иглу, насаженную на шприц, и поршнем производят насасывательные движения. В полученной тканевой жидкости можно найти бледные спирохеты. При наличии фимоза материал .можно брать для исследования через введенный в полость фимоза тубус уретроскопа.
Если материал для исследования берут на врачебном участке, где произвести на месте анализ на наличие бледной спирохеты нет возможности, то полученную тканевую жидкость всасывают в капиллярную часть пастеровской пипетки; затем пипетку запаивают с обоих концов на пламени или закрывают воском и отсылают в лабораторию. Препараты с успехом можно исследовать в темном поле зрения.

Для окраски бледной спирохеты в срезах из тканей существует много способов. Однако при проведении их требуется определенный навык. Мы пользовались методом окраски пиридин-ураном. Окраска производится в следующем порядке.
1. Маленькие кусочки толщиной 2—4 мм после длительной фиксации в формалине или спирту перекладывают на 1—3 дня в пиридин (Pyridin). После этого кусочки кладут на 2—3 дня в проточную воду, чтобы отмыть пиридин (отмыв пиридин, кусочки можно опять положить на несколько дней в 5—10% раствор формалина).
2. После промывания в воде кусочки помещают в 1% раствор уранового нитрата, приготовленного на дестиллированной воде, и кладут на полчаса-час в термостат при температуре 37°.
3. Затем их промывают в дестиллированной воде в течение суток
4. Кладут в 96° спирт на 3—8 дней.
5. Промывают в дестиллированной воде, пока они в ней не потонут.
6. Затем производится серебрение кусочков 1,5% раствором кристаллического ляписа в темной посуде и помещают их в термостат при температуре 37° на 5—8 дней.
7. Кусочки промывают дестиллированной водой и кладут в восстановитель (Pyrogalloli 4,0, Formalini 5,0, Aq. destillatae 100,0). Восстановление производится в темном сосуде в течение 1—2 суток.
8. Кусочки промывают в дестиллированной воде, фиксируют в спирту, ксилоле, ксилол-парафине, парафине и делают срезы.
Бледная спирохета отчетливо выступает на желтом фоне в виде интенсивно черных спирохет.

Заканчивая раздел, в котором мы достаточно подробно остановились на характеристике морфологических особенностей бледной спирохеты и на способах ее обнаружения, мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что только при наличии в препарате типичных экземпляров бледных спирохет диагноз возбудителя сифилиса может быть безошибочно поставлен и недостаточно еще опытным врачом или биологом-лаборантом. Трудно, а подчас и очень трудно диагносцировать бледную спирохету, если в препарате имеются в большем или меньшем количестве другие, не имеющие к возбудителю сифилиса никакого отношения, спирохеты.
Укажем, что у человека находятся спирохеты Plaut-Vincenti, den-tium, buocalis, refringens, balanitidis, Spirochaeta pseudopallida, pallidula (возбудитель тропический фрамбезии) и др.

Это неполный перечень встречающихся у человека спирохет. Некоторые из них часто обнаруживаются вместе с бледной спирохетой — refringens, balanitidis — на половых органах, dentium, buccalis и др. — в полости рта, что, естественно, заставляет в ряде случаев очень осторожно ставить диагноз.

Мы остановимся на наиболее часто встречающихся у человека спирохетах, которые могут по своим морфологическим особенностям и по локализации клинических поражений, где их находят, напоминать возбудителя сифилиса.
Spirochaeta refringens отличается от бледной спирохеты прежде всего своими движениями. Это отчетливо видно при исследовании препарата в темном поле зрения. Spirochaeta refringens быстро проплывает поле зрения, как бы проносится перед глазами, движения ее порывисты, отсутствует Изящество движений, свойственное бледной спирохете. Spirochaeta refringens груба, толста, хорошо преломляет свет и напоминает блестящую ленту. При движении она зачастую меняет свою форму, свои немногочисленные длинные, более покатые и менее глубокие завитки. Она обычно легко диференцируется от бледной спирохеты, и присутствие ее в препарате не представляет, как правило, особых затруднений для лаборанта при поисках Spirochaeta pallida.

Из других спирохет, обнаруживаемых на половых органах, надо упомянуть о Spirochaeta balanitidis. Она шириной 0,5—0,75 м, достаточно длинна, имеет 6—10 завитков и довольно часто концевые нити. Одельные разновидности Spirochaetae balanitidis могут быть очень похожи на бледную спирохету. Встречаются они обычно при balanitis erosiva.
Spirochaeta buccalis no сравнению со Spirochaeta pallida больше, голще, сильнее преломляет свет. Движения ее значительно быстрее, чем у бледной спирохеты, она производит резкие боковые колебания и довольно легко диференцируется от Spirochaeta pallida.
Spirochaeta Plaut-Vincenti встречается при ангине Венсана и язвенном фузоепириллезе в симбиозе с веретенообразными палочками, легко красится обычными красками, отличается своей длиной, широкими завитками и без труда диференцируется от бледной спирохеты.

Гораздо труднее диагноецировать бледную спирохету в материале со слизистой рта при наличии других спирохет, заселяющих ротовую полость. Среди последних имеются виды, чрезвычайно сходные с бледной спирохетой. Это особенно относится к Spirochaeta dentium — зубной спирохете.

В литературе приводятся следующие морфологические особенности для распознавания Spirochaeta dentium от Spirochaeta pallidae.
Мы не будем давать описаний других видов спирохет. Они встречаются в повседневной лабораторной практике значительно реже и не имеют столь большого практического значения при постановке диагноза бледной спирохеты.

Картамышев А.И. Кожные и венерические болезни