ЭПИДЕРМОФИТИЯ (EPIDERMOPHYTIA)

Эпидермофития — широко распространенное инфекционное заболевание. Дерматозы, составляющие группу эпидермофитии, отличаются длительностью течения, склонностью к рецидивам и часто ведут к: временной потере трудоапособности. Борьба с эпидермофитиями имеет-исключительно большое значение и составляет одну из важнейших задач\ дерматологии. Эпидермофития вызывается нитчатым грибком — зпидермо-фитоном, открытым в 1907 г. и названным так за его склонность поселяться только в эпидермисе.

Эпидермофитон, вызывая патологические процессы на гладкой коже-и ногтях, никогда не поражает волос и может вести сапрофитный образа жизни. Определенные виды эпидермофитонов прививаются животным, но самостоятельно животные не заболевают эпидермофитией.

В настоящее время различают до 15 самостоятельных видов эпи-дермофитонов, из которых наиболее часто встречается эпидермофитон Кауфман-Вольф (Kaufmann-Wolf), паховый эпидермофитон (Epidermo-phyton inguinale) и красный эпидермофитон (Epidermophyton rubrum).

Пути распространения. Перенос инфекции происходит-исключительно контактно (в банях, спортивных залах, в душевых установках, при пользовании общей обувью и т. д.). Однако для заболевания эпидермофитией недостаточно одного механического переноса грибка на кожу и ногти здорового человека, необходимо также изменение реактивности организма, определяемое состоянием его нервной? системы (И. И. Потоцкий, Е. А. Матушкин и др.).

По локализации и клиническим проявлениям эпидермофитии делятся на следующие формы.
1. Эпидермофития подошв и ладоней с разновидностями: а) межпальцевые (интертригинозные), б) дисгидрозиформные (дисгидротиче-ские), в) сквамозные и гиперкератотические.
2. Эпидермофития ногтей.
3. Эпидермофития складок.
Эпидермофития подошв и ладоней (epidermophytia plantarum et
palmarum)

Эпидермофития подошв вызывается, как правило, грибком. Epidermophyton Kaufmann-Wolf.
Предрасполагающие моменты для возникновения заболевания — потливость ног, способствующая разрыхлению рогового слоя и внедрению грибка, усиленная ходьба, ведущая зачастую к потертости ног, опрелости. Чаще всего заболевание наблюдается в летнее время года, что также связано с усиленной потливостью.
Как правило, поражаются межпальцевые складки кожи стоп (epidermophytia intertriginoides). Кожа и ногти кистей поражаются обычно только красным эпидермофитоном (рис. 33). На стопах грибок локализуется обычно в межпальцевых складках между III, IV и V пальцами. Такая локализация объясняется тесным расположением этих пальцев, большим давлением на эти участки обуви, усиленной влажностью, изменяющей рН пота в сторону щелочности, что является благоприятным моментом для развития патогенного грибка.Грибок, внедряясь в кожу, прорастает роговой слой на всю его толщу.
В ряде случаев поражение характеризуется чрезвычайной скудостью клинических симптомов; так, отмечается незначительно выраженное шелушение кожи межпальцевых складок при полном отсутствии заметных воспалительных явлений. Это так называемые стертые формы (Л. Н. Машкиллейсон).
При других клинических формах процесс начинается покраснением кожи в межпальцевых складках стоп, переходя на кожу обращенных друг к другу поверхностей пальцев и на сгибы пальцев. На покрасневшей коже появляются мацерированные сероватого цвета или лишенные рогового слоя мокнущие участки, а также болезненные трещины. Пораженная кожа резко отграничивается от окружающей видимо не измененной кожи узкой каемкой отслоившегося рогового слоя. По периферии очага поражения встречаются везикулезные и буллезные элементы. Воспалительный процесс может перейти на кожу остальных межпальцевых складок, подошвы у оснований пальцев; красный эпидермофитон нередко поражает и тыльную их поверхность. Обычно в начале развития поражение одностороннее.
Нередко интертригинозная эпидермофития осложняется пиококковой инфекцией. Зачастую при интенсивно выраженных процессах присоединяются клинические явления, свойственные экземе — экзематизация очага поражения.
Субъективно отмечается умеренный или более интенсивно выраженный зуд, при наличии трещин — боли.

Диагноз. Интертригинозную эпидермофитию необходимо отличать от интертригинозной экземы и от банальной опрелости. Диагноз эпидермофитии подтверждается наличием грибка. От поверхностных межпальцевых блаетомикозов эпидермофития отличается излюбленной локализацией болезненного процесса на коже межпальцевых промежутков стоп, тогда как при бластомикозах поражаются одновременно и межпальцевые промежутки кистей.

При дрожжевом поражении явления мацерации выражены обычно более резко и захватывают всю боковую поверхность пальцев и всех межпальцевых складок стоп. Зуд при дрожжевых поражениях выражен значительно сильнее.
При микроскопическом исследовании в соскобе обнаруживаются группы дрожжевых клеток и тонкие нити мицелия.
Заболевание у больных, не подвергнутых лечению, может существовать годы, часто рецидивирует.

Дисгидротическая эпидермофития (epidermophytia dysidrotica) характеризуется наличием первичных элементов сыпи — пузырьков небольших размеров (до горошины) полушаровидной формы, с прозрачным, слегка тягучим содержимым; пузырек заложен в толще рогового слоя. Увеличиваясь в размере, пузырек может превратиться в пузырь. При слиянии близраеположенных пузырьков формируются многокамерные пузыри. Иногда пузырьки образуют сплошные очаги с фестончатыми очертаниями или располагаются группами. Высыпание может появиться постепенно на неизмененной коже или же развивается бурно, сопровождаясь значительной воспалительной реакцией со стороны кожи, быстрым превращением пузырьков в пустулы, развитием лимфангоитов, лимфаденитов, повышением температуры и т. п. При локализации процесса на коже подошв (рис. 34), где имеется толстый роговой слой, покрышка пузырьков и пузырей очень прочна, трудно разрывается. Пузырьки на этих участках мало возвышаются, над кожей, заложены в толще рогового слоя. Содержимое пузырька часто всасывается, покрышка его подсыхает, растрескивается, образуя как бы бахромку рогового слоя. При каком-либо механическом воздействии, реже—спонтанно, покрышка пузырька разрывается и тогда образуется эрозия, окаймленная обрывками рогового слоя. Очаг поражения всегда резко отграничен от окружающей, непораженной кожи. По периферии очага снова появляются пузырьки, пустулы и т. д. Характерна односторонность поражения, однако в дальнейшем процесс может переходить и на другую стопу. Иногда высыпания возникают и на тыльной поверхности стоп. В этих случаях они имеют, как правило, вторичный характер и их следует называть эпидерм офитидами.

Различают еще острую эпидермофитию (О. Н. Подвысоцкая), для которой характерно бурное обострение процесса, зависящее или от раздражающей местной медикаментозной терапии, или от каких-либо других раздражающих моментов.
Излюбленная локализация дисгидротической эпидермофитии — свод, а также внутренняя и наружная поверхность стопы.
Диегидротичеекие проявления на кистях развиваются нервнорефлек-торным путем и представляют собой вторичную (аллергическую) сыпь— эпидер мофитиды.

При дисгидротических эпидермофитиях субъективные ощущения выражаются в жжении, зуде, боли, затрудненной ходьбе, которая подчас невозможна, что ведет к потере трудоспособности.
Патологоанатомические изменения. В эпидермисе наблюдаются явления отека, ведущие к формированию внутриэпите-лиальных пузырьков. Грибки обнаруживаются в, роговом слое, изредка в полости пузырьков. В поверхностном слое дермы незначительные явления воспаления: расширение сосудов и небольшие периваскулярные инфильтраты.

Д и а г н о з. От экземы дисгидротическая эпидермофития отличается односторонностью поражения, более резкими очертаниями пораженного очага, группировкой высыпных элементов, очаговостью поражения. Те же характерные черты позволяют отличить эпидермофитию от истинного дисгидроза, так как при последнем поражение чаще двустороннее, начинается на кистях и стопах одновременно. Более мелкие пузырьки располагаются обычно рассеянно. Воспалительные явления вокруг пузырьков отсутствуют. Бактериоскопическое исследование решает вопрос окончательно.
Прогноз такой же, как и при предыдущей форме; лечение длительное, заболевание часто рецидивирует, может повести к потере трудоспособности.

Сквамозные и гиперкератотические эпидермофитии подошв и ладоней (epidermophytia squamosa et hyperkeratotica plantarum et palmarum) характеризуются появлением на коже подошв эритематозно-сквамозных очажков различной величины. Границы шелушащихся очажков или нерезко выражены, или ясно отграничены бордюром отслоившегося рогового слоя. Очажки шелушения, сливаясь, образуют диски, покрытые слоистыми чешуйками, на поверхности которых иногда возникают единичные мелкие пузырьки. Слившиеся диски (могут иметь вид дуги, гирлянды, кольца. Иногда шелушение выражено чрезвычайно мелкими очажками — величиной от булавочной головки до горошины, когда разрыхляющийся и поднимающийся роговой слой образует как бы «пустые» пузырьки, покрышка которых растрескивается, сохраняясь по периферии в виде воротничка.

Шелушение на ладонях может иметь двоякий характер; оно вызывается грибком красным эпидермофитоном или имеет вторичный (аллергический) характер —сквамозный эпидермофития.
Наряду с шелушащимися формами эпидермофитии, наблюдаются гиперкератотические поражения очагового и диффузного характера. Участки очагового гиперкератоза выявляются в виде омозолелостей кожи желтоватого и сероватобурого цвета, почти не возвышающиеся над кожей. Поражения обычно более интенсивно выражены по медиальным и латеральным границам подошвенных поверхностей и на подошвенной поверхности пальцев, особенно по медиальному краю подушечки I пальца. Часто на поверхности таких омозолелостей появляются трещины.
Субъективных ощущений может не быть. Иногда отмечается незначительный зуд, ощущение сухости кожи. При наличии трещин — боли.

Диагноз. Сквамозные и гиперкератотичеекие формы эпидермофитии необходимо отличать от: 1) хронической экземы, особенно eczema tyloticum, характеризующейся симметричностью высыпания, при которой не наблюдается резкой отграниченности пораженных очагов, имеются иногда экзематозные проявления на других участках кожи; в чешуйках кожи грибок отсутствует; 2) от псориаза эпидермофитийные поражения можно отличить по наличию при псориазе поражений на местах излюбленной локализации и других участках кожи и обнаружении при эпидермофитии грибков; 3) от псориазиформных сифилидов бляшки эпидермофитии отличаются отсутствием меднокрасного цвета, отсутствием других симптомов сифилиса, отрицательной реакцией Вассермана.

Прогноз аналогичен предыдущим двум формам: длительное течение, рецидивы.
Необходимо всегда учитывать свойство грибка эпидермофитона часто способствовать появлению на коже конечностей и туловища высыпаний вторичного порядка — эпидермофитидов (подробнее об этом смотри раздел «Дерматомикиды», стр. 133).

Несомненно, заслуживают внимания и те клинические проявления, которые вызываются красным эпидермофитоном — «руброфитоном», и в частности поражение ладоней и ногтевых пластинок на руках.
Впервые описание данных поражений у нас было дано А. М. Ариевичем и В. Н. Пентковской в 1945 г. При этом роговой слой на ладонях и ладонной поверхности пальцев представляется диффузно утолщенным; на фоне резко выраженной сети кожных бороздок обнаруживается отрубевидного характера шелушение (рис. 33).
У ряда подобных больных на коже подошв можно обнаружить такого же характера шелушение и обильную сеть переплетающихся резко выраженных борозд. Дизгидротическое поражение подошв при данной форме микоза встречается очень редко. Поэтому наличие на подошвах крупных пузырей с острыми воспалительными явлениями позволяет с большой степенью уверенности исключить инфекцию красным эпидермофитоном.

Поражения на гладкой коже, вызываемые красным эпидермофитоном, обычно локализуются на коже ладонной поверхности кистей и голеней и имеют вид мелких пятен неправильных округлых очертаний, синевато-красных, покрытых плотно сидящими чешуйками. Пятна эти, в особенности на голенях, имеют склонность располагаться группами, сливаться и образовывать очаги полициклических очертаний. Зачастую в периферической части этих очагов обнаруживаются в небольшом количестве мелкие коричневато-красные узелковые элементы, частью с пузырьком или корочкой на верхушке.
Следует отметить, что у больных руброфитией не бывает высыпаний вторичного порядка.